Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 3: NHẬN BIẾT GIẢI PHẪU TIM BÌNH THƯỜNG

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 3: NHẬN BIẾT GIẢI PHẪU TIM BÌNH THƯỜNG
Recognizing Normal Cardiac Anatomy
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 3, 22-33

Khởi đầu với X-quang thường quy, chúng ta sẽ bắt đầu bằng việc đánh giá kích thước tim, sau đó mô tả các đường viền bình thường và bất thường của tim trên phim X-quang thẳng, và cuối cùng, thảo luận về giải phẫu bình thường của tim như được thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI).

CÂU HỎI TÌNH HUỐNG 3 Hình ảnh là phim X-quang ngực thẳng của một phụ nữ 52 tuổi có tiền sử các cơn ngất, đau thắt ngực và suy tim sung huyết. Ngoài tiền sử, có một bất thường về đường viền tim gợi ý chẩn đoán. Lời giải thích xuất hiện trong chương này và hộp câu trả lời ở cuối chương. Hình ảnh phim X-quang ngực của một phụ nữ 52 tuổi

ĐÁNH GIÁ TIM TRÊN PHIM X-QUANG NGỰC

Nhận biết Kích thước Tim Bình thường

Ở hầu hết người lớn bình thường khi hít vào hết sức, chỉ số tim-lồng ngực nhỏ hơn 50%. Tức là, kích thước của tim thường nhỏ hơn một nửa đường kính trong của lồng ngực.

Các Đường viền Tim Bình thường

Các đường viền tim bình thường bao gồm một loạt các chỗ lồi và lõm có thể nhìn thấy trên phim X-quang ngực thẳng. Chúng được thể hiện trong Hình 3.2.

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG

• Khi bạn diễn giải các bất thường về tim, bất kể đang sử dụng phương thức hình ảnh nào, các nguyên tắc sau đây đều đúng:
  • Các tâm thất phản ứng với sự tắc nghẽn đường ra của chúng bằng cách phì đại trước thay vì giãn ra. Do đó, tim có thể không có vẻ to ra lúc đầu với các tổn thương như hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi hoặc tăng huyết áp hệ thống. Khi thành tâm thất dày lên, lòng tâm thất thực sự trở nên nhỏ hơn và chỉ khi cơ bắt đầu suy và tim mất bù thì tim mới to ra rõ rệt trên phim X-quang ngực.
  • Tim to, như được nhận biết trên phim X-quang ngực, đề cập đến sự lớn lên của bóng tim do sự lớn lên của tâm thất, không phải do sự lớn lên đơn độc của các tâm nhĩ. Ví dụ, bóng tim thường có kích thước bình thường khi có sự lớn lên đơn độc của tâm nhĩ, chẳng hạn như lớn nhĩ trái trong giai đoạn đầu của hẹp van hai lá.
  • Nói chung, sự lớn lên rõ rệt nhất của buồng tim sẽ xảy ra do quá tải thể tích hơn là do tăng áp lực, do đó các buồng tim lớn nhất thường được tạo ra bởi các van hở hơn là các van hẹp. Do đó, tim thường sẽ lớn hơn do hở van động mạch chủ hơn là hẹp van động mạch chủ và tâm nhĩ trái thường sẽ lớn hơn trong hở van hai lá hơn là hẹp van hai lá (Hình 3.4).

Hình 3.1. Chỉ số Tim-Lồng ngực.
Chỉ số tim-lồng ngực so sánh đường kính rộng nhất của tim (mũi tên đôi trên) với đường kính trong rộng nhất của lồng ngực từ mặt trong xương sườn đến mặt trong xương sườn (mũi tên đôi dưới) ở ngang mức cơ hoành. Bình thường, chỉ số này phải nhỏ hơn 50%.

Hình 3.2. Các Đường viền Tim Bình thường trên Chiếu thẳng.
Ở bên phải của tim, đường viền đầu tiên là động mạch chủ lên. Nơi đường viền của động mạch chủ lên gặp đường viền của tâm nhĩ phải, thường có một chỗ lõm nhẹ, đó là nơi tâm nhĩ trái có thể xuất hiện khi nó lớn lên (đậm độ kép hay dấu hiệu “bờ đôi”). Bờ tim phải được hình thành bởi tâm nhĩ phải. Ở bên trái, đường viền đầu tiên là cung động mạch chủ, một cấu trúc X-quang được hình thành bởi cung động mạch chủ bị rút ngắn chồng lên một phần của động mạch chủ xuống đoạn gần. Đường viền tiếp theo bên dưới cung động mạch chủ là động mạch phổi chính, trước khi nó chia thành động mạch phổi phải và trái. Ngay bên dưới đoạn động mạch phổi chính thường có một chỗ lõm nhẹ nơi tâm nhĩ trái/tiểu nhĩ trái lớn có thể xuất hiện ở bên trái của tim. Đường viền cuối cùng của tim ở bên trái được hình thành bởi tâm thất trái. Động mạch chủ xuống gần như biến mất trong bóng của cột sống.

Hình 3.4. Kích thước Tim với Van hẹp và Van hở.
(A) Có sự giãn sau hẹp của động mạch chủ lên (mũi tên trắng) do dòng chảy rối ở bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ. Lưu ý rằng bóng tim không lớn (mũi tên đôi đen chấm) mặc dù tổn thương này gây phì đại thất trái. (B) Bệnh nhân này bị hở van động mạch chủ. Lưu ý bóng tim lớn (mũi tên đôi đen) do tâm thất trái cực lớn. Quá tải thể tích sẽ gây ra sự gia tăng kích thước buồng tim lớn hơn so với chỉ tăng áp lực.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

ĐÁNH GIÁ TIM TRÊN PHIM CT TIM

Chụp CT tim được thực hiện bằng máy quét CT đa lát cắt nhanh, thường có tiêm cản quang iod tĩnh mạch và thu nhận hình ảnh đồng bộ điện tâm đồ (ECG-gated) để giảm giả ảnh do chuyển động.

Cả CT tim và MRI tim đều sử dụng đồng bộ ECG, cho phép thu nhận một loạt hình ảnh theo phương pháp tiền cứu hoặc hồi cứu chỉ trong một phần xác định của chu kỳ tim khi chuyển động của tim ở mức thấp nhất, thường là trong kỳ tâm trương. Các hình ảnh sau đó được các thuật toán máy tính mạnh mẽ ghép lại với nhau để tạo ra các hình ảnh ít bị suy giảm chất lượng do nhịp đập của tim.

CT tim có thể được sử dụng để đánh giá các động mạch vành, van tim và tìm kiếm các khối u trong tim. Bằng cách tái tạo nhiều pha của chu kỳ tim, cũng có thể phân tích chuyển động thành tim và đánh giá phân suất tống máu và tưới máu cơ tim.

Ba mặt phẳng tiêu chuẩn để xem hình ảnh CT tim là ngang, dọc và vành. Hình 3.5 đến 3.10 thể hiện các cấu trúc giải phẫu CT chính bình thường của tim và các mạch máu lớn.

Giải phẫu CT Tim Bình thường

• Chúng ta sẽ chỉ đề cập đến một vài mốc giải phẫu chính có thể thấy trên CT ngực và tất cả các phim được sử dụng sẽ được tăng cường cản quang (tức là, trong các phim được hiển thị, bệnh nhân đã được tiêm cản quang tĩnh mạch để làm mờ các buồng tim và mạch máu). Tốt nhất là đọc văn bản kết hợp với hình ảnh liên quan. Bất kỳ tham chiếu nào đến “phải” hoặc “trái” đều có nghĩa là bên phải hoặc bên trái của bệnh nhân, không phải của bạn.
• Chúng ta sẽ bắt đầu từ đỉnh ngực và đi xuống dưới, làm nổi bật các cấu trúc chính có thể nhìn thấy ở sáu mức chính. Đây là một cách tốt để nghiên cứu có hệ thống mọi thăm khám CT ngực.

Mức năm mạch máu (Hình 3.5)