CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 21: Đau bụng kinh

Menstrual Pain
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 21, 254-261

Đau bụng kinh (Dysmenorrhea) có nghĩa là đau khi có kinh nguyệt. Nó có thể bắt đầu ngay trước kỳ kinh. Khoảng 60% phụ nữ sau dậy thì bị đau bụng kinh; 10% trong số những phụ nữ này bị mất khả năng hoạt động vì đau trong 1–3 ngày mỗi tháng. Đây là nguyên nhân chính gây mất giờ làm và ngày nghỉ học ở phụ nữ trẻ và liên quan đến những tổn thất kinh tế đáng kể cho toàn cộng đồng và cho bệnh nhân. Ở một số bệnh nhân, nỗi sợ hãi dự đoán về kỳ kinh nguyệt tiếp theo có thể gây ra lo lắng trong giai đoạn giữa kỳ kinh.

Khi đánh giá một bệnh nhân bị đau vùng chậu khi có kinh, bác sĩ trước tiên phải quyết định xem bệnh nhân có bị hội chứng tiền kinh nguyệt (PMS) hay đau bụng kinh. PMS thường bắt đầu từ 2–12 ngày trước kỳ kinh nguyệt và giảm dần khi bắt đầu hoặc trong giai đoạn đầu của kinh nguyệt. Các triệu chứng chính của PMS là đau âm ỉ lan tỏa ở vùng chậu; thay đổi tâm trạng (ví dụ: cáu kỉnh, căng thẳng, đau đầu, trầm cảm); sưng vú và các chi; đôi khi tăng cân; và cảm giác đầy hơi ở bụng. PMS khá phổ biến và gây ra những thay đổi tâm trạng nhỏ, trong khi rối loạn khí sắc tiền kinh nguyệt (PMDD) chỉ ảnh hưởng đến 3%–8% phụ nữ và được đặc trưng bởi sự cáu kỉnh, căng thẳng, khó chịu và tâm trạng thất thường nghiêm trọng, gây cản trở nghiêm trọng đến lối sống. Các tiêu chí chẩn đoán của Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, Ấn bản thứ 5 (DSM V) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM V)) cho PMDD được trình bày trong Bảng 21.1. Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ cũng khuyến nghị ghi lại các triệu chứng trong ít nhất một chu kỳ kinh nguyệt trước khi chẩn đoán PMS. Phụ nữ được cho là bị PMS (PMS) hoặc PMDD (PMDD) nên được đánh giá về các tình trạng như trầm cảm, rối loạn lo âu và suy giáp, và các triệu chứng của các tình trạng này có thể tương tự. Bệnh nhân cũng nên được sàng lọc về bạo lực gia đình và lạm dụng chất gây nghiện.

Bảng 21.1: Tiêu chí lâm sàng cho Rối loạn Khí sắc Tiền kinh nguyệt

Đau bụng kinh được phân loại là nguyên phát hoặc thứ phát. Đau bụng kinh nguyên phát (Primary dysmenorrhea) là rối loạn kinh nguyệt phổ biến nhất, xảy ra ở 30%–50% phụ nữ trẻ. Tỷ lệ mắc bệnh giảm theo tuổi, với tỷ lệ cao nhất ở những người 20–24 tuổi. Đau bụng kinh được phân loại là nguyên phát (nội tại, thiết yếu, hoặc vô căn) nếu nó xảy ra ở một phụ nữ không có bất thường vùng chậu. Khoảng 95% nữ thanh thiếu niên bị đau bụng kinh nguyên phát, và vấn đề này là nguyên nhân chính gây nghỉ học. Đau bụng kinh nguyên phát được cho là do sự tăng tiết prostanoid và eicosanoid (do đó, thuốc chống viêm không steroid [NSAID] thường giúp giảm đau), từ đó gây ra các cơn co thắt tử cung bất thường và thiếu oxy tử cung.

Đau bụng kinh thứ phát (Secondary dysmenorrhea) (ngoại lai hoặc mắc phải) là kết quả của các bệnh lý vùng chậu thực thể như lạc nội mạc tử cung (endometriosis), u xơ (fibroids), lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis), nhiễm khuẩn (bacterial infections), và các bệnh nhiễm trùng do dụng cụ tránh thai trong tử cung (DCTC) (intrauterine contraceptive devices (IUDs)) gây ra. Vì hiện nay đã có liệu pháp hiệu quả cho đau bụng kinh nguyên phát và thứ phát, việc chẩn đoán đơn thuần là đau bụng kinh là không đủ. Bác sĩ phải phân biệt giữa PMS, đau bụng kinh nguyên phát và đau bụng kinh thứ phát.

Một số phụ nữ sẽ không chủ động thảo luận về đau bụng kinh với bác sĩ của họ. Họ có thể đã được dạy rằng đó là điều bình thường hoặc không thể giảm đau được. Do đó, điều cần thiết là người hành nghề phải hỏi bệnh nhân xem đau bụng kinh có phải là một vấn đề hay không.

Cơ địa Bệnh nhân

Đau bụng kinh nguyên phát phổ biến ở các cô gái vị thành niên và phụ nữ trẻ, với tỷ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi cuối thiếu niên và đầu những năm 20. Khi đau bụng kinh bắt đầu trong vòng 2–3 năm đầu tiên của tuổi dậy thì, đau bụng kinh nguyên phát là chẩn đoán có khả năng nhất. Đau bụng kinh nguyên phát thường xảy ra với các chu kỳ có rụng trứng, thường bắt đầu từ 3–12 tháng sau tuổi dậy thì, khi sự rụng trứng xảy ra đều đặn. Đau bụng kinh nguyên phát thường bắt đầu trong vòng 6 tháng sau tuổi dậy thì và ngày càng trở nên nghiêm trọng hơn.

Nếu một bệnh nhân bị đau hàng tháng ngày càng tăng mà không có kinh nguyệt, phải xem xét một bất thường bẩm sinh (congenital abnormality) cản trở dòng chảy kinh nguyệt. Những bất thường hiếm gặp này có thể dẫn đến ứ máu âm đạo, ứ máu tử cung, và cuối cùng là chảy máu trong phúc mạc.

Đau bụng kinh thứ phát thường bắt đầu nhiều năm sau tuổi dậy thì. Đau bụng kinh phát triển sau 20 tuổi thường là loại thứ phát. Tiền sử nhiễm trùng vùng chậu, rong kinh, hoặc chảy máu giữa kỳ kinh gợi ý bệnh lý vùng chậu tiềm ẩn. Đau bụng kinh thường có thể do DCTC gây ra. Nếu đau bụng kinh phát triển sau khi khoét chóp cổ tử cung, đốt điện, hoặc xạ trị, hẹp cổ tử cung mắc phải (acquired cervical stenosis) hoặc tắc nghẽn cổ tử cung (cervical occlusion) có thể là nguyên nhân. Đau bụng kinh sau khi nạo tử cung có thể do dính trong tử cung (intrauterine synechiae) (hội chứng Asherman). Đau bụng kinh thứ phát do lạc nội mạc tử cung thường khởi phát muộn (bắt đầu khi bệnh nhân ở độ tuổi 30) và nặng hơn theo tuổi. Lạc nội mạc tử cung không phổ biến ở thanh thiếu niên. Lạc nội mạc trong cơ tử cung có thể là nguyên nhân của đau bụng kinh thứ phát, đặc biệt ở phụ nữ đã sinh con trên 40 tuổi và nếu có rong kinh.

Tính chất Triệu chứng

Đau bắt đầu khi có kinh hoặc vài giờ trước khi bắt đầu và kéo dài từ 6 giờ đến 2 ngày là đặc trưng nhất của đau bụng kinh nguyên phát. Cơn đau thường là quặn thắt nhưng có thể là đau âm ỉ. Nó thường nằm ở đường giữa của bụng dưới ngay trên xương mu. Đôi khi nó lan xuống mặt trước của đùi hoặc đến lưng dưới.

Ở thanh thiếu niên, lạc nội mạc tử cung có thể bắt chước cơn đau của đau bụng kinh nguyên phát ở chỗ cơn đau có thể chỉ giới hạn trong ngày đầu tiên của kinh nguyệt. Tương tự, nên nghi ngờ lạc nội mạc tử cung nếu đau vùng chậu xảy ra vào những thời điểm khác ngoài kinh nguyệt, chẳng hạn như xảy ra khi đi đại tiện, trong khi giao hợp, hoặc vào giữa chu kỳ.

Cơn đau của đau bụng kinh thứ phát thường bắt đầu vài giờ hoặc thậm chí vài ngày trước kỳ kinh và thường được giảm bớt bởi dòng chảy kinh nguyệt. Cơn đau này thường là đau bụng dưới lan tỏa, liên tục, âm ỉ nhưng có thể là quặn thắt. Tương tự như cơn đau của đau bụng kinh nguyên phát, nó có thể lan xuống đùi và vào lưng. Nên nghi ngờ đau bụng kinh thứ phát nếu đau xảy ra trong vài chu kỳ đầu tiên sau tuổi dậy thì; đau bắt đầu sau 25 tuổi; và/hoặc có những bất thường ở vùng chậu, vô sinh, và không đáp ứng với NSAID và/hoặc thuốc tránh thai uống.

Khi bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease) gây ra đau bụng kinh, cơn đau là lớn nhất trước kỳ kinh và được giảm bớt khi bắt đầu chảy máu âm đạo. Một nguyên nhân phổ biến của đau bụng kinh thứ phát là lạc nội mạc tử cung. Các triệu chứng ở những bệnh nhân bị rối loạn này trở nên nghiêm trọng hơn theo từng chu kỳ; cơn đau thường bắt đầu (và tăng mức độ nghiêm trọng) từ 2–3 ngày trước kỳ kinh và kéo dài hơn 2 ngày sau khi bắt đầu có kinh. Nó nghiêm trọng nhất vào ngày đầu tiên và thứ hai của kỳ kinh. Sự sụt giảm thông thường của nhiệt độ cơ thể cơ bản, thường xảy ra từ 24–36 giờ sau kỳ kinh, bị trì hoãn cho đến ngày kinh nguyệt thứ hai hoặc thứ ba.

Mặc dù có sự khác biệt giữa đau bụng kinh nguyên phát và thứ phát, các triệu chứng của chúng có thể chồng chéo và thay đổi rất nhiều về cường độ và không nhất thiết xảy ra với mọi kỳ kinh nguyệt. Bác sĩ phải nhận ra rằng bệnh nhân bị đau bụng kinh nguyên phát cũng có thể có bệnh lý vùng chậu và do đó có thêm các triệu chứng chồng chéo của đau bụng kinh thứ phát. Những bệnh nhân này có thể bị đau quặn thắt liên tục bắt đầu từ 1–2 ngày trước khi có kinh và tiếp tục trong 2–3 ngày sau khi có kinh.

Các triệu chứng đi kèm

Các triệu chứng toàn thân như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau đầu, mệt mỏi, căng thẳng và chóng mặt là đặc trưng của đau bụng kinh nguyên phát hơn là đau bụng kinh thứ phát. Nếu rong kinh và đau quặn thắt liên quan đến kinh nguyệt, nên nghi ngờ u xơ tử cung, mặc dù u xơ hiếm khi gây đau bụng kinh. Nếu một bệnh nhân không mang thai có tử cung to, mềm phàn nàn về rong kinh và đau bụng kinh, nên nghi ngờ lạc nội mạc trong cơ tử cung. Chảy máu từ mô tuyến nằm sâu trong cơ tử cung đã được cho là nguyên nhân của cơn đau.

Cơn đau của lạc nội mạc tử cung có thể tiếp tục vào giai đoạn giữa kỳ kinh. Đau trực tràng khi đi đại tiện trong kỳ kinh nguyệt cũng gợi ý lạc nội mạc tử cung là nguyên nhân của đau bụng kinh. Khi đau bụng kinh đi kèm với đau khi giao hợp, đau trực tràng, mót rặn, đau lưng và tiểu gấp, nên nghi ngờ lạc nội mạc tử cung.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Đau bụng kinh nguyên phát thường liên quan và nặng hơn bởi PMS. DCTC có thể gây ra đau bụng kinh thứ phát và ở một số bệnh nhân, có thể làm nặng thêm đau bụng kinh nguyên phát có từ trước. Dậy thì sớm, hút thuốc, kỳ kinh (menstrual flow) kéo dài hơn 8 ngày và căng thẳng cảm xúc cũng dường như làm tăng cường độ đau bụng kinh. Bản thân việc ngả sau không gây ra đau bụng kinh; tuy nhiên, một số tình trạng gây ra ngả sau cũng gây ra đau bụng kinh.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Đau bụng kinh không được giảm bớt một cách nhất quán bởi bất kỳ biện pháp thể chất nào đã biết. Một số bệnh nhân có thể cho biết rằng nằm trên sàn ở tư thế gối-ngực giúp giảm đau phần nào. Đau bụng kinh xảy ra ngay sau khi bắt đầu có kinh thường biến mất khi chu kỳ kinh nguyệt trở nên đều đặn hơn. Mang thai thường làm giảm đau bụng kinh nguyên phát và đau bụng kinh thứ phát do lạc nội mạc tử cung. Cơn đau có thể được giảm bớt trong vài tháng hoặc, đôi khi, vĩnh viễn.