CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 24: Đau chi dưới ở người lớn

Pain in the Lower Extremity in Adults
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 24, 281-303

Để chẩn đoán chính xác đau chi dưới, bác sĩ phải xác định xem cơn đau là tại khớp (articular) (háng, gối, hoặc mắt cá) hay ngoài khớp (nonarticular) (cơ, mạch máu, hoặc thần kinh). Ngoài ra, người khám nên lưu ý xem cơn đau có xuất hiện khi nghỉ ngơi hay chủ yếu liên quan đến vận động. Vì các nguyên nhân gây đau chân ở trẻ em có khả năng xảy ra khác với ở người lớn, đau chi dưới kèm đi khập khiễng ở trẻ em được xem xét trong các chương riêng.

Ở người lớn, các nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân là căng cơ (muscular strains) và dây chằng (ligamentous strains); bệnh thoái hóa khớp (THK) (degenerative joint disease (DJD)), đặc biệt là khớp háng và khớp gối; đau cách hồi (intermittent claudication) do suy động mạch; hẹp ống sống (spinal stenosis); đau thần kinh tọa (sciatica); chuột rút ban đêm; giãn tĩnh mạch; viêm tắc tĩnh mạch; bệnh gút; và chấn thương (trauma). Các manh mối chính để chẩn đoán như sau:

1. Vị trí của cơn đau
2. Tuổi của bệnh nhân, và
3. Cơn đau có liên quan đến gắng sức hay không

Cơ địa Bệnh nhân

Đau gối ở trẻ em và thanh thiếu niên thường do bán trật xương bánh chè, viêm gân bánh chè, viêm mỏm xương chày, hoặc căng cơ-dây chằng. Đau chân ở trẻ em được thảo luận trong Chương 25.

Nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân ở người lớn là căng cơ hoặc dây chằng, thường gặp hơn ở “vận động viên cuối tuần”. Việc hỏi bệnh thường cho thấy tiền sử tập thể dục bất thường hoặc gắng sức. Các nguyên nhân thông thường của đau chân ở người chạy bộ là đau ống chân (shin splints), gãy xương do mỏi (stress fractures), và hội chứng khoang (compartment syndromes). Phổ biến nhất là đau ống chân, một tình trạng viêm gân-cơ của xương chày trước đôi khi liên quan đến màng xương. Cơn đau thường ở mặt trước của xương chày, đặc biệt là một phần ba xa dọc theo mào trong, nhưng nó cũng có thể xảy ra ở mặt ngoài của xương chày. Đau ống chân phổ biến nhất ở các vận động viên ít được rèn luyện và thường được báo cáo vào đầu mùa chạy. Người trượt tuyết thường bị đau gối trước do các vấn đề xương bánh chè-đùi (patellofemoral problems).

Đau gối trước do di lệch bất thường của xương bánh chè phổ biến hơn ở phụ nữ và thanh thiếu niên. Các vấn đề về xương bánh chè phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ, thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên. Trong thai kỳ, các nguyên nhân phổ biến của đau chân bao gồm suy tĩnh mạch (venous insufficiency), hội chứng sau viêm tắc tĩnh mạch (postphlebitic syndrome), viêm tắc tĩnh mạch (thrombophlebitis), chuột rút (muscle cramps), và chấn thương. Bệnh nhân thường xuyên quỳ gối (thợ lắp thảm và thợ lau sàn) thường bị viêm bao hoạt dịch trước xương bánh chè.

THK không phổ biến ở bệnh nhân dưới 40 tuổi trừ khi nó được tạo điều kiện bởi chân dài chân ngắn (gây THK khớp háng) hoặc chấn thương trước đó, chẳng hạn như chấn thương thể thao ở đầu gối. Sau 40 tuổi, đau ở háng hoặc gối thường do THK. Các chấn thương thể thao, bao gồm chấn thương, bong gân và rách dây chằng, rách sụn chêm, và các hội chứng quá tải, cũng phổ biến hơn ở người lớn trên 40 tuổi. Viêm khớp do viêm bao gồm viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm trùng và bệnh gút. Thoái hóa khớp và nang Baker xảy ra thường xuyên hơn ở người lớn tuổi.

Ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên, đau bắp chân do đi bộ hoặc tập thể dục và giảm khi nghỉ ngơi rất có thể là do suy động mạch ngoại vi (bệnh động mạch ngoại vi) (peripheral arterial insufficiency (peripheral artery disease)). Đau ở háng do đau cách hồi được thấy ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chủ-chậu. Khi đau bắp chân do vận động xảy ra ở người trẻ tuổi, thường có tiền sử viêm tắc tĩnh mạch, đau cách hồi tĩnh mạch (venous claudication) là có thể xảy ra. Bệnh gút phổ biến nhất ở nam giới lớn tuổi nhưng có thể xảy ra ở phụ nữ, đặc biệt là những người đã mãn kinh sớm (tự nhiên hoặc do phẫu thuật). Bệnh nhân bị bệnh gút có thể có hoặc không có tiền sử gia đình về tình trạng này. Thường có thể khai thác được tiền sử một cơn đau trước đó. Đau gút kinh điển xảy ra ở ngón chân cái, nhưng nó có thể xảy ra ở các ngón chân khác hoặc mắt cá chân hoặc đầu gối; nó hiếm khi xảy ra ở háng.

Tính chất Triệu chứng

Đau gối trước thường do viêm gân bánh chè (patellar tendinitis), lệch trục xương bánh chè-đùi (patellofemoral malalignment), hoặc nhuyễn sụn xương bánh chè (chondromalacia patellae) (còn được gọi là hội chứng đau gối trước (anterior knee pain syndrome)). Đau do lệch trục xương bánh chè-đùi thường có chất lượng đau nhức, khởi phát từ từ, và nằm ở vùng quanh xương bánh chè. Nó thường là hai bên và nặng hơn khi hoạt động như leo cầu thang, leo đồi, trượt tuyết, và ngồi xổm và sau khi ngồi lâu. Đau nhói ở đầu gối, đặc biệt là mặt trong, gợi ý kẹt màng hoạt dịch (synovial impingement) hoặc các khó khăn về cấu trúc như các dị vật trong khớp. Đau khớp nhức nhối thường được thấy trong các tình trạng viêm với sự tham gia lan tỏa của màng hoạt dịch, chẳng hạn như những tình trạng được tìm thấy trong viêm khớp dạng thấp.

Bệnh thoái hóa khớp

Khi khớp gối hoặc khớp háng đau và cứng vào buổi sáng, cải thiện trong ngày, và nặng hơn vào cuối ngày, THK là có thể xảy ra. Thoái hóa khớp (THK) thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi nhưng có thể xảy ra sớm hơn trong các trường hợp đặc biệt. Những cơn đau này có thể bị làm nặng thêm bởi các hoạt động nhất định (ví dụ, đi xuống cầu thang). Bệnh nhân bị thoái hóa khớp háng có thể có biểu hiện đau ở háng hoặc đầu gối. Do đó, chẩn đoán THK khớp háng phải được xem xét ở những bệnh nhân có biểu hiện đau gối hoặc háng khi không có bệnh lý nào được ghi nhận ở những khu vực này. Với THK khớp háng, phạm vi chuyển động của háng thường bị hạn chế và các phát hiện X-quang là bất thường. Tổn thương dây thần kinh bịt (Obturator nerve involvement) cũng có thể gây đau ở háng và mặt trong của đùi và gối. Có thể nghi ngờ thoát vị vì đau háng; nếu không tìm thấy thoát vị, nên xem xét tổn thương dây thần kinh bịt.

Thoái hóa khớp háng cũng có thể biểu hiện dưới dạng đau ở mông; do đó, các nguyên nhân gây đau mông phải được xem xét trong chẩn đoán phân biệt. Đau mông do bệnh đĩa đệm thắt lưng (lumbar disk disease) nặng hơn khi duỗi cột sống và giảm khi nghỉ ngơi ở tư thế bào thai. Đau mông do thoái hóa khớp háng thường không bị làm nặng thêm bởi việc duỗi cột sống hoặc giảm khi nghỉ ngơi ở tư thế bào thai. Tương tự, thường không thấy bằng chứng chèn ép rễ thần kinh với thoái hóa khớp háng.

Đau thần kinh tọa

Đau thần kinh tọa điển hình gây đau ở mông lan xuống mặt sau bên của chân. Nó có thể lan đến mu bàn chân và có xu hướng đi theo các kiểu khoanh da tiêu chuẩn. Đau thần kinh tọa có thể nhói hoặc bỏng rát. Nó thường nặng hơn khi ho, rặn khi đi tiêu (nếu đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm), hoặc đi xuống bậc thang; nó có thể được khởi phát bởi các chuyển động gắng sức đột ngột. Bệnh nhân có thể có biểu hiện đau được khởi phát bởi một nỗ lực để nâng một vật nặng hoặc bằng cách xoay hoặc vặn mạnh với lưng cong (ví dụ, kéo dây trên máy cắt cỏ hoặc động cơ gắn ngoài).

Ảnh hưởng của vận động và nghỉ ngơi đối với cơn đau

Đau chân phát triển trong khi đi bộ xảy ra ở những bệnh nhân bị suy động mạch, suy tĩnh mạch, hẹp ống sống và viêm tắc tĩnh mạch.

Suy động mạch (Bệnh động mạch ngoại vi)

Cơn đau do suy động mạch (đau cách hồi) (arterial insufficiency (intermittent claudication)) thường được mô tả là đau nhức, chuột rút hoặc cảm giác nóng rát ở bắp chân. Sự khó chịu cũng có thể được mô tả là căng, nặng, mệt mỏi hoặc đau nhức chứ không phải là đau. Sự khó chịu thường được khởi phát bằng cách đi bộ và giảm khi nghỉ ngơi. Nó hiếm khi xảy ra khi bệnh nhân ở nhà. Nó thường phát triển sau khi bệnh nhân đã đi được một khoảng cách có thể dự đoán được (bởi bệnh nhân) và giảm khi nghỉ ngơi ở tư thế đứng sau một khoảng thời gian có thể dự đoán được (bởi bệnh nhân). Sau khi nghỉ ngơi, bệnh nhân có thể tiếp tục đi bộ một khoảng cách tương tự trước khi cơn đau bắt đầu trở lại; sự thuyên giảm lại đạt được sau khi nghỉ ngơi.

Một sai lầm phổ biến là chẩn đoán thoái hóa khớp háng khi vấn đề là đau cách hồi mông. Sai lầm này có nhiều khả năng xảy ra hơn nếu đau mông không đi kèm với đau ở bắp chân. Một số bệnh nhân bị bệnh mạch máu của động mạch chậu chỉ phàn nàn về các triệu chứng đau cách hồi mông, thường cảm thấy khi bệnh nhân đi bộ bên ngoài.

Đau khi nghỉ ngơi (thường về đêm) ở các ngón chân hoặc gót chân gần như là dấu hiệu đặc trưng của suy động mạch

Chân của bệnh nhân bị suy động mạch có thể xanh xao khi nâng lên, đỏ bừng khi hạ xuống, và rụng lông ở các ngón chân. Một số nam giới bị bệnh động mạch chủ-chậu có thể có biểu hiện đau ở phần trên của chân hoặc mông và không có khả năng cương cứng hoặc duy trì sự cương cứng. Đau do đau cách hồi thường là một bên nhưng có thể là hai bên. Khi đau có ở cả hai bên, nó hiếm khi xảy ra ở cả hai chân cùng một lúc. Sự khởi phát của đau ở một chân có thể ngăn cản bệnh nhân đi bộ đủ để tạo ra các triệu chứng ở chân kia. Do đó, việc khám thực thể để tìm bằng chứng suy động mạch phải được thực hiện trên cả hai chân. So sánh huyết áp của mắt cá chân và cánh tay cung cấp chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI). ABI dưới 0,9 là bất thường. ABI dưới 0,4 gợi ý bệnh động mạch ngoại vi nặng.

Suy tĩnh mạch

Đau cách hồi tĩnh mạch khó phân biệt với đau cách hồi do suy động mạch. Trong cả hai tình trạng, đi bộ gây đau bắp chân có thể đủ nghiêm trọng để bệnh nhân phải dừng đi bộ. Bệnh nhân bị đau cách hồi tĩnh mạch thường không có các dấu hiệu thực thể của suy động mạch.

Hẹp ống sống

Hẹp ống sống là một nguyên nhân khác gây đau chân nặng hơn khi vận động. Cơn đau (đau cách hồi giả) (pseudoclaudication) tương tự như cơn đau liên quan đến suy động mạch; nó cũng xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới lớn tuổi. Manh mối đầu tiên cho thấy cơn đau ở chân không phải do suy động mạch là sự hiện diện của các mạch đập ở bàn chân bình thường. Mặc dù cả hai đều bắt đầu bằng vận động, cơn đau của hẹp ống sống ít khi được giảm bớt bằng cách nghỉ ngơi hơn cơn đau của suy động mạch (Bảng 24.1). Cơn đau của đau cách hồi giảm trong vòng vài phút, trong khi cơn đau của hẹp ống sống cần 10–30 phút để giảm bớt. Một số bệnh nhân bị đau bắp chân do hẹp ống sống cho biết họ phải ngồi hoặc nằm với đùi gập để giảm bớt sự khó chịu.

Bảng 24.1: So sánh các triệu chứng và dấu hiệu trong đau cách hồi do mạch máu và cột sống (thần kinh)

Cơn đau của hẹp ống sống là do hẹp khu trú của ống sống do một bất thường về cấu trúc dẫn đến chèn ép chùm đuôi ngựa (cauda equina compression). Bệnh nhân đôi khi phàn nàn về đau lưng hoặc đau mông cũng như tê và ngứa ran ở bàn chân khi đi bộ. Đi bộ lên dốc dễ dàng hơn đi bộ xuống dốc đối với những bệnh nhân này. Họ không gặp vấn đề gì khi đi xe đạp, có thể là do tư thế cúi người được giả định trong hoạt động này làm giảm mức độ chèn ép chùm đuôi ngựa. Người khám phải nhớ rằng đau cách hồi do mạch máu và hẹp ống sống có thể cùng tồn tại.

Viêm tắc tĩnh mạch

Đau và sưng một bên ở bắp chân thường do viêm tắc tĩnh mạch. Cơn đau thường có mặt khi nghỉ ngơi và hiếm khi nặng hơn do vận động. Ở một bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch bị đau bắp chân khi đi bộ, sự trầm trọng cấp tính của cơn đau bắp chân xảy ra ngay sau khi bàn chân được đặt xuống đất. Mặc dù bệnh sử và khám thực thể của viêm tắc tĩnh mạch đã được hầu hết các bác sĩ biết đến (tức là đau, sưng, đau khi sờ nắn, đôi khi có tiền sử chấn thương trước đó hoặc các đợt viêm tắc tĩnh mạch trước đó), nguyên nhân tương đối phổ biến này của đau chân thường bị chẩn đoán sai. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng nên sử dụng siêu âm tĩnh mạch để xác nhận chẩn đoán lâm sàng vì viêm tắc tĩnh mạch thường được chẩn đoán không chính xác khi không có bằng chứng siêu âm.

Các tình trạng khác

Các nguyên nhân khác gây sưng đau bắp chân là vỡ do chấn thương của gân gan chân hoặc đầu trong của cơ bụng chân, chấn thương cơ, và cứng cơ sau khi vận động không quen. Nang khoeo (Baker) (Popliteal (Baker’s) cyst), được gọi là “hội chứng giả viêm tắc tĩnh mạch”, gây sưng đau bắp chân, do đó bắt chước viêm tắc tĩnh mạch. Do đó, tất cả bệnh nhân bị sưng đau bắp chân nên được kiểm tra nang khoeo. Nhiều bệnh nhân bị nang khoeo đau cũng có bệnh khớp viêm của đầu gối, thường là viêm khớp dạng thấp (Bảng 24.2).

Bảng 24.2: Các thực thể bệnh liên quan đến hội chứng giả viêm tắc tĩnh mạch

Đau nhức lan tỏa ở một hoặc cả hai bắp chân không liên quan đến vận động gợi ý giãn tĩnh mạch. Bệnh nhân bị tình trạng này thường phàn nàn về chuột rút ban đêm và chân của họ bị đau khi họ đi ngủ vào ban đêm. Cơn đau do suy tĩnh mạch là mơ hồ, không đặc hiệu và không liên quan đến bất kỳ nhóm cơ cụ thể nào. Giãn tĩnh mạch nông có thể gợi ý chẩn đoán, nhưng suy tĩnh mạch sâu có thể có mà không có giãn tĩnh mạch hình rắn đáng chú ý ở bề mặt.

Một cơn viêm khớp do gút (gouty arthritis) đầu tiên ở đầu gối hoặc (hiếm khi) ở háng có thể khó chẩn đoán trừ khi bệnh nhân có một khớp sưng, nóng ở ngón chân cái (podagra) và tiền sử bệnh gút trước đó. Khi cơn đau đầu tiên là một đầu gối sưng, nóng, đau, chẩn đoán ít rõ ràng hơn và có thể bị nhầm lẫn với viêm khớp sinh mủ (pyogenic arthritis). Bệnh nhân bị bệnh gút thường không có nhiều dấu hiệu và triệu chứng toàn thân (phát ban, khó chịu, sốt) như những người bị viêm khớp sinh mủ. Bệnh nhân bị viêm khớp do gút thường có một khớp nóng, đỏ, đau, sưng. Khớp bị ảnh hưởng nhạy cảm với áp lực bên ngoài; một số bệnh nhân thậm chí không thể chịu được trọng lượng của một tấm ga hoặc chăn trên khớp.

Các triệu chứng đi kèm

Bệnh nhân bị THK thường có đau và cứng ở các khớp khác. Có thể có hiện tượng đi khập khiễng trong các trường hợp THK khớp háng. Bệnh nhân bị đau thần kinh tọa có thể bị tê, dị cảm, yếu và giảm cảm giác cũng như phản xạ gân gối hoặc gân gót bất thường (tăng động sớm; giảm đến mất sau này). Bệnh nhân bị đau cách hồi có thể phàn nàn về tê ở bàn chân, điều này có thể gợi ý một cách sai lầm về bệnh lý thần kinh ngoại biên. Nếu nam giới bị đau cách hồi cũng báo cáo về bất lực, một tổn thương động mạch chủ-chậu là có thể xảy ra.

Chuột rút ban đêm, phù chân và các bất thường do ứ trệ gợi ý suy tĩnh mạch mạn tính.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Đau trong khi hoạt động thường được thấy với các bất thường về cấu trúc, trong khi đau khi nghỉ ngơi hoặc sau khi hoạt động gợi ý các quá trình viêm. Đau xương xảy ra khi nghỉ ngơi và tăng khi chịu trọng lượng. Cơn đau của THK nặng hơn khi vận động và chịu trọng lượng kéo dài. Đau thần kinh tọa nặng hơn khi ho, rặn khi đi tiêu, hắt hơi, đi bộ, cúi người, nâng vật nặng và duỗi cột sống. Như đã đề cập trước đó, cả cơn đau của đau cách hồi và cơn đau của hẹp ống sống đều do đi bộ và vận động. Đau ở đầu gối sau khi ngồi một lúc gợi ý các rối loạn xương bánh chè-đùi.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Bệnh nhân bị THK báo cáo rằng tình trạng cứng, đau nhức vào buổi sáng của họ thường giảm trong ngày khi họ cử động khớp. Đau thần kinh tọa thường giảm bớt bằng cách nằm ngửa ở tư thế bào thai. Cơn đau của đau cách hồi giảm trong vòng vài phút sau khi ngừng đi bộ; cơn đau của hẹp ống sống được giảm bớt chậm hơn và bằng cách gập cột sống. Cơn đau của giãn tĩnh mạch được giảm bớt phần nào bằng cách nâng cao chi bị ảnh hưởng; cơn đau khi nghỉ ngơi (về đêm) của suy động mạch thường được giảm bớt bằng cách hạ thấp chi bị ảnh hưởng. Giảm các triệu chứng với một liều colchicine đầy đủ là dấu hiệu đặc trưng của bệnh gút.

Thăm khám thực thể và Cận lâm sàng

Một bệnh sử cẩn thận và khám thực thể là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân phàn nàn về đau ở các chi. Bác sĩ nên đặc biệt lưu ý bất kỳ tiền sử bệnh khớp trước đó, các sự kiện khởi phát, các chẩn đoán trước đó và các loại thuốc, đặc biệt là thuốc tránh thai đường uống, có liên quan đến tỷ lệ viêm tắc tĩnh mạch cao hơn.

Khám thực thể nên bao gồm quan sát dáng đi, đánh giá thần kinh (Hình 24.1), cố gắng tái tạo cơn đau bằng cách sờ nắn hoặc vận động, xác định phạm vi chuyển động của tất cả các khớp, đo cả hai bắp chân và cả hai đùi, và kiểm tra và sờ nắn để tìm suy động mạch. Việc kiểm tra đầu gối và khoeo nên được thực hiện ở cả tư thế nằm ngửa và tư thế đứng. Tràn dịch khớp dễ dàng được phát hiện hơn ở tư thế nằm ngửa, trong khi nang Baker nổi bật hơn khi bệnh nhân đứng. Sự vắng mặt của bất kỳ phát hiện thực thể bất thường nào về cơ bản loại trừ rách sụn chêm, trong khi kết quả nghiệm pháp McMurray dương tính (Hình 24.2) gợi ý mạnh mẽ về rách sụn chêm.

Hình 24.1 Các hội chứng rễ thần kinh và thần kinh ngoại biên phổ biến (chi dưới). Các hội chứng thường không hoàn toàn. Các khoanh da và sự phân bố thần kinh có thể khác nhau ở một số bệnh nhân.

Hình 24.2 Nghiệm pháp McMurray để tìm tổn thương sụn chêm.

Căng và Rách cơ và dây chằng

Khi một bệnh nhân phàn nàn về đau ở đầu gối, khớp nên được sờ nắn (Hình 24.3 và 24.4). Đau ở đường khớp gợi ý tổn thương các dây chằng bên trong hoặc bên, dây chằng bao khớp hoặc sụn chêm. Chụp X-quang, chụp cộng hưởng từ (MRI) và nội soi khớp có thể cần thiết để chẩn đoán chính xác. Sự ổn định của các dây chằng gối nên được xác định bằng cách khám thực thể cẩn thận (Hình 24.5 và 24.6). Đau trên hoặc dưới đường khớp gợi ý một vết kéo hoặc căng cơ (Hình 24.7). Với các vết rách cơ cấp tính, thường có đau tại chỗ, bầm tím và có thể có một khoảng trống trong cơ.

Hình 24.3 Các mốc chính trong khám đầu gối.

Hình 24.4 Sưng đầu gối.

Hình 24.5 Các nghiệm pháp kiểm tra sự ổn định của dây chằng bên.

Hình 24.6 Các nghiệm pháp ngăn kéo để đánh giá sự ổn định của dây chằng chéo.

Hình 24.7 Các vị trí đau quanh đầu gối.

Với viêm khớp do gút cấp tính, khớp thường nóng, đỏ, đau và sưng. Mặc dù cơn đau có thể dữ dội như trong viêm khớp sinh mủ, bệnh nhân bị viêm khớp do gút không có các triệu chứng toàn thân tương đương. Giá trị axit uric huyết thanh thường tăng, và các tinh thể axit uric có thể được nhìn thấy trong dịch hút khớp.

Các cận lâm sàng hữu ích trong việc đánh giá đau chân bao gồm phim X-quang thường, MRI, chụp cắt lớp vi tính (CT), các nghiên cứu siêu âm Doppler, chụp tĩnh mạch, nội soi khớp, chụp khớp và đo lường sự tương hợp xương bánh chè-đùi.

Bệnh thoái hóa khớp

Đau ở háng thường do THK nhưng cũng có thể là kết quả của các tình trạng phổ biến khác (Hình 24.8). Các phát hiện thực thể chính gợi ý THK khớp gối bao gồm tiếng lạo xạo trong khớp, hạn chế vận động khớp và gây ra các triệu chứng khởi phát ở các giới hạn vận động khớp. Bệnh nhân bị bệnh tiến triển có thể có co cứng gập cố định, tràn dịch khớp và bằng chứng viêm khớp trên X-quang. Bệnh nhân bị THK thường ở cùng nhóm tuổi với những người bị suy mạch máu, trong đó các triệu chứng có thể quy chiếu đến mô mềm. Bác sĩ phải nhớ rằng hai tình trạng này có thể cùng tồn tại. Nếu một cuộc khám cẩn thận cho thấy không có sưng khớp, có thể không có vấn đề nghiêm trọng nào bên trong khớp.

Hình 24.8 Các vị trí đau quanh háng.

Đau thần kinh tọa

Một số phát hiện thực thể phổ biến trong đau thần kinh tọa bao gồm hạn chế vận động cột sống (duỗi quá mức thường tái tạo đau thần kinh tọa), hạn chế nâng chân thẳng và co thắt các cơ cạnh sống (có thể đau khi sờ nắn). Sự vắng mặt của đau rễ thần kinh khi nâng chân thẳng của một bệnh nhân nằm ngửa làm cho bệnh lý rễ thần kinh do chèn ép ít có khả năng xảy ra. Thay đổi hoạt động phản xạ có thể xảy ra cũng như mất cảm giác hoặc vận động trên các đoạn bị ảnh hưởng (xem Hình 24.1). Chụp tủy, CT và MRI hiếm khi cần thiết để chẩn đoán; chúng được sử dụng để xác định mức độ chèn ép tủy sống.

Đau cách hồi

Các phát hiện thực thể trong đau cách hồi bao gồm xanh xao khi nâng lên, đỏ bừng khi hạ xuống (đáng chú ý nhất ở các ngón chân và lòng bàn chân), rụng lông ở các ngón chân và mạch đập giảm. Sự hiện diện của các mạch đập ở bàn chân bình thường khi nghỉ ngơi và sau khi đi bộ gần như loại trừ suy động mạch. ABI dưới 0,9 là bất thường. ABI dưới 0,4 gợi ý bệnh động mạch ngoại vi nặng.

Bệnh nhân bị đau cách hồi tĩnh mạch thường có giãn tĩnh mạch. Đôi khi họ có thể xác định một điểm đau ở bắp chân, nhưng việc khám không cho thấy gì. Những bệnh nhân này nên tập thể dục đến mức khó chịu, lúc đó một nhóm các tĩnh mạch giãn có thể được ghi nhận. Có thể cần chụp tĩnh mạch để chẩn đoán.

Viêm tắc tĩnh mạch

Các phát hiện kinh điển ở bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch là sưng và tăng chu vi bắp chân có thể đo được so với bên đối diện. Bác sĩ lâm sàng thường có thể sờ thấy một tĩnh mạch giống như sợi dây đau giữa các đầu của cơ bụng chân. Bệnh nhân có thể có giãn các tĩnh mạch khác, phù, ban đỏ và dấu hiệu Homans. Những phát hiện này có thể thay đổi và không phải lúc nào cũng đáng tin cậy để chẩn đoán viêm tắc tĩnh mạch. Việc bơm phồng một máy đo huyết áp quanh mỗi bắp chân cho đến khi gây đau là một xét nghiệm nhạy. Các xét nghiệm quan trọng nhất là chụp tĩnh mạch và siêu âm Doppler kép.

Vì viêm mô tế bào ở bắp chân có thể bắt chước viêm tắc tĩnh mạch, hai tình trạng này phải được phân biệt. Trong viêm mô tế bào, cơn đau được mô tả là ở trên bề mặt, không có sợi dây nào có thể sờ thấy, và dấu hiệu Homans không có. Việc kiểm tra cẩn thận cho thấy cơn đau được gây ra bởi việc sờ nắn nhẹ chứ không phải là sờ nắn sâu dọc theo đường đi của tĩnh mạch. Tương tự, vùng ban đỏ được phân định rõ ràng hơn, đôi khi có một vết thương hở đi kèm. Một máy đo huyết áp được bơm phồng cần áp suất cao để tái tạo cơn đau của viêm mô tế bào, và thường không có sự khác biệt về áp suất giữa hai bắp chân. Những phát hiện này trái ngược với những phát hiện được báo cáo ở bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch. Vì viêm tắc tĩnh mạch có thể cùng tồn tại với một nang khoeo (Baker), nên siêu âm Doppler tĩnh mạch nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân bị nang khoeo.

Các tình trạng khác

Chẩn đoán bong gân khớp được thực hiện bằng cách chứng minh sự mất ổn định của khớp. Rách dây chằng khớp thường có thể được chứng minh bằng cách sử dụng các phim X-quang ở tư thế stress của khớp bị ảnh hưởng. Với các gãy xương nghi ngờ, nên luôn thực hiện một phim X-quang bao gồm các khớp ở cả hai đầu của xương bị gãy. Sự mất ổn định của các khớp gợi ý rách dây chằng. Sự lệch góc ở tư thế vẹo ngoài hoặc vẹo trong với đầu gối hơi gập gợi ý sự mất ổn định của dây chằng bên trong hoặc bên ngoài. Sự dịch chuyển bất thường về phía trước hoặc phía sau của xương chày trên xương đùi cho thấy sự mất ổn định của dây chằng chéo trước hoặc dây chằng chéo sau, tương ứng (xem Hình 24.6). Đôi khi, có thể có các xoay bất thường; những điều này gợi ý một chấn thương kết hợp phức tạp của đầu gối.

Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau khi tiến hành một cuộc khám thực thể hoàn chỉnh với sự chú ý đặc biệt đến các hệ thống cơ xương khớp, mạch máu và thần kinh, các nghiên cứu không xâm lấn và xâm lấn của hệ thống mạch máu, điện cơ, CT, MRI và đôi khi là chụp tủy có thể hữu ích.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Sự khởi phát đột ngột của đau ở chân, đặc biệt là phần dưới của chân và đôi khi đi kèm với liệt, dị cảm, xanh xao hoặc không có mạch đập, gợi ý tắc mạch động mạch cấp tính. Khả năng của chẩn đoán này tăng lên khi có rung nhĩ. Đau khớp mơ hồ và đau cơ thường được thấy với các bệnh nhiễm trùng do virus và giống cúm, nhưng không có bất thường nào ở khớp có thể được phát hiện khi khám thực thể trong những trường hợp này. Các khối u xương nguyên phát hiếm gặp ở người lớn; tuy nhiên, đau do bệnh xương di căn thường được thấy ở những bệnh nhân có khối u vú, phổi và tuyến tiền liệt.

Nhuyễn sụn xương bánh chè (hội chứng đau gối trước), mặc dù phổ biến hơn ở thanh thiếu niên so với người lớn, có thể được thấy ở những bệnh nhân ở độ tuổi 40 và 50. Những bệnh nhân này đặc trưng có đau, cứng, tiếng lạo xạo hoặc kẹt khớp gối. Cơn đau nặng hơn khi đầu gối chịu trọng lượng ở tư thế gập. Tiếng lạo xạo và đau khi vận động xương bánh chè trên lồi cầu đùi là đặc trưng. Đau nặng hơn khi bệnh nhân căng cơ tứ đầu với đầu gối duỗi tự do trong khi người khám đang ấn vào cực trên của xương bánh chè.

Đau đùi dị cảm, phổ biến hơn một chút ở nam giới so với phụ nữ, là do sự chèn ép của dây thần kinh bì đùi ngoài bởi cơ căng mạc đùi. Bệnh nhân phàn nàn về đau, bỏng rát hoặc ngứa ran ở mặt ngoài của đùi, đôi khi nặng hơn vào ban đêm hoặc sau khi tập thể dục. Nó được giảm bớt bằng cách nghỉ ngơi, đặc biệt là ở tư thế ngồi.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên phổ biến hơn ở bệnh nhân đái tháo đường nhưng có thể được thấy ở những người khác. Bệnh nhân phàn nàn về bỏng rát, ngứa ran và tê, đặc biệt là ở bàn chân. Họ có thể có cảm giác lạnh, nhưng không có sự giảm mạch đập nào được ghi nhận ở những người bị bệnh lý thần kinh ngoại biên đơn thuần. Bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh lý thần kinh ngoại biên thường có suy mạch máu đi kèm. Các phát hiện thực thể bao gồm mất cảm giác (thường đối xứng), teo cơ, yếu, giảm phản xạ gân và các dấu hiệu suy động mạch.

Thoát vị bịt, một nguyên nhân gây đau không phổ biến, xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ lớn tuổi suy nhược so với các bệnh nhân khác. Tỷ lệ nữ-nam là 6:1. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau dọc theo mặt trước trong của đùi. Cơn đau này tăng lên khi khép đùi. Đau cũng có thể được cảm nhận ở háng hoặc gối. Cơn đau có thể đi kèm với các cơn buồn nôn, nôn, đau bụng và chướng bụng không liên tục, tất cả đều là dấu hiệu của tắc ruột non. Thoát vị bịt nên được xem xét đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi phàn nàn về đau ở háng hoặc gối mà không có bằng chứng khách quan về THK hoặc các nguyên nhân phổ biến khác.

Viêm bao hoạt dịch chậu-thắt lưng, một tình trạng hiếm gặp, nên bị nghi ngờ nếu bệnh nhân có khởi phát đau háng từ từ, nặng hơn khi gập hoặc xoay trong của háng.

Một nửa số bệnh nhân bị hội chứng giả viêm tắc tĩnh mạch do nang khoeo (Baker) có viêm khớp dạng thấp. Trong một nghiên cứu về các bệnh nhân có nang khoeo được xác nhận, chỉ 50% có các khối u có thể sờ thấy và 12% có các khối u dưới khoeo. Nang Baker nên bị nghi ngờ ở tất cả các bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch và viêm khớp dạng thấp và ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị viêm tắc tĩnh mạch nhưng không có bằng chứng chụp tĩnh mạch về viêm tắc tĩnh mạch. Một phim chụp khớp là cần thiết để chẩn đoán nang khoeo. Siêu âm có thể giúp bác sĩ chẩn đoán một nang còn nguyên vẹn, nhưng nó thường không hữu ích trong việc chẩn đoán một nang khoeo bị vỡ.

Viêm khớp dạng thấp là một nguyên nhân tương đối không phổ biến của đau ở chi dưới. Đau khớp thường kéo dài trong vài tuần, với đặc trưng là cứng khớp vào buổi sáng, đau khớp và đau khi vận động. Bệnh nhân thường có tràn dịch khớp, sưng mô mềm và dày màng hoạt dịch. Trong kịch bản lâm sàng này, một kháng thể peptide citrullinated vòng dương tính cùng với một yếu tố dạng thấp dương tính làm cho chẩn đoán viêm khớp dạng thấp rất có thể xảy ra. Hội chứng giả viêm tắc tĩnh mạch nên bị nghi ngờ khi đau bắp chân xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào bị viêm khớp dạng thấp, đặc biệt nếu có tình trạng viêm hoạt động của đầu gối.

Hẹp ống sống (đau cách hồi do thần kinh, đau cách hồi chùm đuôi ngựa) thường khó phân biệt với đau cách hồi do suy động mạch. Bệnh sử của bệnh nhân đặc biệt quan trọng vì hai tình trạng này ảnh hưởng đến cùng một nhóm tuổi. Bệnh nhân bị đau bắp chân do hẹp ống sống cho biết cơn đau bắt đầu âm thầm, nặng hơn khi đi bộ và đặc biệt liên quan đến việc duỗi cột sống. Họ có thể có đau lưng hoặc đau mông đi kèm, điều này tương đối không phổ biến ở những bệnh nhân bị đau cách hồi. Một chất lượng dị cảm đối với cơn đau gợi ý một nguồn gốc thần kinh. Bệnh nhân bị hẹp ống sống không cảm thấy giảm đau nhanh chóng khi ngừng vận động (như những người bị suy động mạch); họ cảm thấy giảm đau nhiều hơn khi họ nằm hoặc ngồi với đùi gập; họ cũng không bị đau khi đi xe đạp vì cột sống ở tư thế gập. Ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu đau cách hồi và đi xe đạp mà không gặp khó khăn, nên nghi ngờ hẹp ống sống.

Đứt gân-cơ của cơ bụng chân hoặc cơ gan chân, đặc biệt là trong các hoạt động thể thao như chạy bộ, chạy và quần vợt, được đặc trưng bởi một sự khởi phát đột ngột của đau ở chân (“cảm giác như bị bắn vào chân”). Thường xuyên, bác sĩ có thể sờ thấy đầu bị co lại của cơ gan chân.

Viêm bao hoạt dịch mấu chuyển thường biểu hiện dưới dạng đau trên mấu chuyển lớn, ở mông và ở mặt ngoài của đùi dọc theo sự phân bố của khoanh da thắt lưng thứ hai. Khi khám thực thể, bệnh nhân có thể được phát hiện đi khập khiễng và thường có điểm đau rõ rệt trên mấu chuyển lớn. Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm khớp háng hoặc các vấn đề cột sống thắt lưng. Các yếu tố chính trong chẩn đoán phân biệt bao gồm đau khi sờ nắn trên bao hoạt dịch mấu chuyển và sự vắng mặt của mất cảm giác, điều này sẽ được thấy với bệnh đĩa đệm thắt lưng. Cơn đau không nặng hơn khi ho và hắt hơi mà nặng hơn khi ngồi xổm, leo cầu thang và ngồi với chân đau bắt chéo qua chân kia. Nó được giảm bớt bằng cách tiêm vào bao hoạt dịch mấu chuyển bằng thuốc gây tê tại chỗ, steroid hoặc cả hai.

Đau háng theo chu kỳ trùng với chu kỳ kinh nguyệt gợi ý lạc nội mạc tử cung. Cơn đau thường là một bên. Các nguyên nhân không phổ biến khác của đau gối là nang sụn chêm, xương bánh chè hai mảnh, kích ứng lớp mỡ (hội chứng Hoffa) và u thần kinh.

Chân và y học thể thao

Các nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân mạn tính ở người chạy bộ bao gồm đau ống chân, gãy xương do mỏi, và hội chứng khoang (Hình 24.9). Đau ống chân đại diện cho viêm gân-cơ do quá tải và có thể là phản ứng màng xương cận lâm sàng. Cơn đau ở phía trước-ngoài hoặc phía sau-trong dọc theo xương chày xa. Các vùng đau đau khi sờ nắn.

Hình 24.9 Đau ở ống chân, thường thấy ở người chạy bộ.

Với gãy xương do mỏi, thường có điểm đau trên xương bị ảnh hưởng, và chẩn đoán có thể được xác nhận bằng X-quang. Gãy xương do mỏi phổ biến hơn ở những người chạy đường dài có kinh nghiệm, đặc biệt là những người cố gắng chạy hơn 20–30 dặm mỗi tuần. Những gãy xương này có thể xảy ra ở xương chày, xương mác hoặc xương bàn chân. Đau gối ngoài ở người chạy đường dài gợi ý hội chứng dải chậu chày ma sát.

Hội chứng khoang xảy ra khi khoang cân quá nhỏ để chứa đựng sự gia tăng kích thước cơ khoảng 20% xảy ra với việc tập thể dục gắng sức. Điều này dẫn đến hạn chế dòng chảy tĩnh mạch và có xu hướng tạo ra đau do thiếu máu cục bộ của mô bị ảnh hưởng. Bệnh nhân bị hội chứng khoang thường có biểu hiện khởi phát từ từ (trên 1 năm hoặc hơn) của đau hai bên, tiến triển, âm ỉ, đau nhức và đặc biệt nặng hơn sau các lần chạy dài. Dị cảm cũng có thể có. Khoang trước của chân thường bị ảnh hưởng; khoang bị ảnh hưởng có khả năng thứ hai là khoang sau, tiếp theo là khoang nông sau. Các phát hiện thực thể bao gồm đau ở chính khối cơ nhưng không nhiều ở xương và gân. Áp lực khoang tăng là chẩn đoán.

Chẩn đoán Phân biệt Đau chi dưới ở người lớn

ABI, Chỉ số mắt cá chân-cánh tay; CT, chụp cắt lớp vi tính; MRI, chụp cộng hưởng từ.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Aagesen A.L., Melek M.: Choosing the right diagnostic imaging modality in musculoskeletal diagnosis . Primary Care 2013; 40: pp. 849-861.
2. American College of Radiology : ACR Appropriateness Criteria . Available a . https://acsearch.acr.org/list . 2016 . Accessed 24.07.16 .
3. Balint G.P., Korda J., Hangody L., Balint P.V.: Foot and ankle disorders . Best Practice & Research. Clinical Rheumatology 2003; 17: pp. 87-111.
4. Brearley S.: Acute leg ischaemia . British Medical Journal 2013; 346: pp. 2681.
5. Burrus M.T., Werner B.C., Starman J.S.: Chronic leg pain in athletes . American Journal of Sports Medicine 2015; 43: pp. 1538-1547.
6. Bussières A.E., Taylor J.A., Peterson C.: Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults-an evidence-based approach, part 1: Lower extremity disorders . Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2007; 30: pp. 684-717.
7. Covey C.J., Hawks M.K.: Nontraumatic knee pain: A diagnostic & treatment guide . Journal of Family Practice 2014; 63: pp. 720-728.
8. Dunn J.C., Waterman B.R.: Chronic exertional compartment syndrome of the leg in the military . Clinics in Sports Medicine 2014; 33: pp. 693-705.
9. Dutton R.A., Khadavi M.J., Fredericson M.: Patellofemoral pain . Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America. 2016; 27: pp. 31-52.
10. Ebell M.H.: Diagnosis lumbar spinal stenosis . American Family Physician 2009; 80: pp. 1145-1147.
11. Jacobs J.M., Cameron K.L., Bojescul J.A.: Lower extremity stress fractures in the military . Clinics in Sports Medicine 2014; 33: pp. 591-613.
12. Knutson T., Bothwell J., Durbin R.: Evaluation and management of traumatic knee injuries in the emergency department . Emergency Medicine Clinics of North America 2015; 33: pp. 345-362.
13. Ramzi D.W., Leeper K.V.: DVT and pulmonary embolism, part I: Diagnosis . American Family Physician 2004; 69: pp. 2829-2836.
14. Rooke T.W., Hirsch A.T., Misra S., et al.: 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . Journal of the American College of Cardiology 2011; 58: pp. 2020-2045.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 24)