Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng thường gặp, ấn bản thứ 7. Chương 3. Đau lưng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 3. ĐAU LƯNG

Backache
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 3, 33-51

Đau thắt lưng là nguyên nhân của vô số lượt khám bệnh, chiếm 5% tổng số lượt khám tại các phòng khám y học gia đình. Mỗi năm, 2% dân số đi khám bác sĩ vì đau lưng. Đau thắt lưng là triệu chứng cơ xương khớp phổ biến nhất dẫn đến một lượt khám tại khoa cấp cứu, và là một trong năm triệu chứng thường gặp nhất trong y học cấp cứu. Chi phí trực tiếp để chăm sóc đau thắt lưng ở Hoa Kỳ được ước tính là 33 tỷ đô la mỗi năm. Khi tính cả năng suất lao động bị mất do nghỉ làm, con số này gần 100 tỷ đô la. Hơn 80% người trưởng thành đã có ít nhất một đợt đau lưng, và nhiều người đã có các đợt tái phát từ thời niên thiếu. Đây là nguyên nhân gây tàn tật phổ biến nhất ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, và đến 50 tuổi, 80%–90% cho thấy bằng chứng của bệnh thoái hóa đĩa đệm khi tử thiết. Đau thắt lưng cấp tính được định nghĩa là kéo dài dưới 6 tuần, bán cấp là 6–12 tuần, và mạn tính là hơn 12 tuần. Trong khoảng 85%–90% các trường hợp đau thắt lưng cấp tính, các triệu chứng tự khỏi sau 4–6 tuần. Cơn đau kéo dài hơn 6 tuần thường cần được khảo sát sâu hơn.

Mặc dù hội chứng thắt lưng rất thường gặp, nhưng nó lại ít được hiểu rõ, thăm khám thực thể thường không mang lại kết quả, và kết quả xét nghiệm chẩn đoán thường âm tính hoặc dương tính giả. Một số bệnh nhân có các dấu hiệu tại chỗ hoặc dấu hiệu rễ thần kinh (radicular signs) nhưng không có bằng chứng về các bất thường hình thái, ngay cả sau khi đã kiểm tra bằng tất cả các công nghệ chẩn đoán hiện có. Mặt khác, 50%–60% các cá nhân không có triệu chứng lại có những thay đổi thoái hóa, và 20% có thoát vị đĩa đệm mà không có triệu chứng. Để làm vấn đề phức tạp hơn nữa, bệnh nhân có thể chuyển từ hội chứng thắt lưng này sang hội chứng khác (ví dụ: từ đau thần kinh tọa sang đau thắt lưng mạn tính). Do đó, đau thắt lưng nên được xem là một triệu chứng hiếm khi quy được cho một bệnh cụ thể hoặc một tổn thương bệnh lý.

Đau thắt lưng thường có nguồn gốc cơ học. Các nguyên nhân cơ học bao gồm căng cơ thắt lưng – cùng cấp, đau lưng tư thế, và viêm khớp thoái hóa thắt lưng – cùng, tất cả đều có thể do các vấn đề với cơ, gân, dây chằng, và đĩa đệm. Các nguyên nhân phổ biến khác là đau thần kinh tọa (sciatica) (thường liên quan đến thoát vị đĩa đệm), hẹp ống sống thắt lưng, và đau thắt lưng mạn tính. Các yếu tố xã hội và tâm lý rõ rệt hơn ở những bệnh nhân bị đau thắt lưng mạn tính, và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của họ không tương xứng với những bất thường đã được ghi nhận.

Cơ địa Bệnh nhân

Đau lưng ở bệnh nhân dưới 20 tuổi hoặc trên 50 tuổi gợi ý một vấn đề nghiêm trọng (dấu hiệu cờ đỏ), cũng như đau lưng kéo dài hơn 6 tuần.

Đau lưng ở trẻ em tương đối hiếm gặp. Đau lưng thể hiện một bệnh lý nghiêm trọng ở trẻ nhỏ thường xuyên hơn so với người lớn, mặc dù nguyên nhân phổ biến nhất của đau lưng ở trẻ em là bong gân thắt lưng – cùng. Loại bong gân này thường là kết quả của việc tham gia thể thao. Lưng bị bong gân đôi khi do chấn thương (ví dụ: chấn thương trong một tai nạn xe cơ giới hoặc khi tham gia thể dục dụng cụ). Đau lưng vùng ngực và gù cột sống cấu trúc ở thanh thiếu niên thường do bệnh Scheuermann (Scheuermann’s disease), một tình trạng liên quan đến chấn thương lặp đi lặp lại trong đó nhân nhầy di chuyển qua lớp sụn giữa thân đốt sống và viền mấu đốt sống, dẫn đến sự bong ra của nó. Cơn đau khu trú ở vùng giữa hai xương bả vai.

Bởi vì đau thắt lưng có thể là biểu hiện của bệnh lý nghiêm trọng ở trẻ em, nên cần phải hỏi bệnh sử và thăm khám thực thể kỹ lưỡng. Nhiễm trùng nên là một chẩn đoán cần được xem xét mạnh mẽ, đặc biệt ở những người nghiện chích ma túy tĩnh mạch (IV – intravenous). Trượt đốt sống (Spondylolisthesis) là một khiếm khuyết ở eo đốt sống (pars interarticularis), là phần yếu nhất của đốt sống. Đôi khi nó dẫn đến sự di chuyển ra trước của đốt sống bị ảnh hưởng, được gọi là ly giải eo đốt sống (spondylolysis). Trượt đốt sống và ly giải eo đốt sống xảy ra thường xuyên hơn ở thanh thiếu niên so với bệnh nhân nhỏ tuổi hơn. Cơn đau thường phát triển sau hoạt động thể thao gắng sức, và nguyên nhân có thể được phát hiện tốt nhất bằng chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI – magnetic resonance imaging), vì X-quang thường quy có thể không phát hiện được gãy xương do mỏi giai đoạn sớm.

Bất kể nguyên nhân là gì, đau lưng phổ biến nhất ở bệnh nhân từ 20 đến 50 tuổi. Nó xảy ra thường xuyên hơn ở những người như công nhân công nghiệp và nông dân, những người làm công việc chân tay nặng nhọc. Ở những người trẻ tuổi phàn nàn về đau lưng dai dẳng, nên xem xét các bệnh viêm không do vi khuẩn, chẳng hạn như hội chứng Reiter (Reiter’s syndrome) và viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis). Điều đặc biệt quan trọng là người khám phải hỏi những bệnh nhân này về các thay đổi viêm khác có thể liên quan đến hội chứng Reiter (ví dụ: viêm mống mắt, viêm họng, viêm niệu đạo, viêm khớp). Ngay cả khi bệnh nhân bị trượt đốt sống, bác sĩ cũng phải loại trừ các nguyên nhân viêm gây đau lưng. Đau lưng tư thế phổ biến hơn ở những bệnh nhân sinh nhiều con và những người béo phì hoặc có thể trạng kém. Thoát vị đĩa đệm (Herniated discs) xảy ra ở người trẻ tuổi nhưng tương đối hiếm.

Số lượng các ca đau lưng do bệnh lý đĩa đệm tăng lên khi tuổi tác tăng từ 25 đến 50. Các hội chứng đĩa đệm phổ biến hơn ở nam giới, đặc biệt là người lớn tuổi. Ở bệnh nhân lớn tuổi, đau lưng là một triệu chứng phổ biến nhưng không phải là một triệu chứng chính thường gặp. Khi nó là triệu chứng chính ở bệnh nhân trên 50 tuổi, phải xem xét các bệnh lý nghiêm trọng như hẹp ống sống thắt lưng có hoặc không có hội chứng chùm đuôi ngựa (cauda equina syndrome), mặc dù nguyên nhân phổ biến nhất là thoái hóa khớp thắt lưng – cùng. Mọi người có lẽ đều trải qua một mức độ nào đó của bệnh khớp thoái hóa ở thắt lưng, nhưng theo quy luật, các vấn đề lâm sàng chỉ phát sinh khi sự thoái hóa này đạt đến mức độ trung bình. Khi đó, nó thường được đi trước bởi một sự cố chấn thương nào đó, có thể là nhỏ, khởi phát các triệu chứng. Ở những bệnh nhân trên 50 tuổi có biểu hiện đau lưng mà không có tiền sử đau lưng đáng kể trước đó, phải xem xét các tình trạng nghiêm trọng như ung thư và đa u tủy.

Tính chất Triệu chứng và Vị trí Đau

Để xác định nguyên nhân đau lưng, bác sĩ phải xem xét các yếu tố bệnh sử quan trọng, chẳng hạn như tuổi tác, vị trí đau (Bảng 3.1), khả năng lan của cơn đau, ảnh hưởng của cử động lưng hoặc chân, và chấn thương trước đó.

Bảng 3.1 Các đặc điểm phân biệt của các nguyên nhân phổ biến gây đau vùng đai chậu

Cơn đau do căng cơ thắt lưng – cùng cấp được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột thường liên quan đến việc xoay người, nâng vật, vặn mình, hoặc hoạt động thể chất bất thường. Nó thường được khu trú rõ ở vùng thắt lưng – cùng.

Cơn đau do căng cơ xương khớp và đau lưng tư thế thường được mô tả là âm ỉ và dai dẳng, đi kèm với cảm giác cứng khớp. Bệnh nhân gặp khó khăn trong việc xác định một điểm đau tối đa chính xác, mặc dù cơn đau thường tập trung ở vùng thắt lưng dưới. Sau chấn thương, cơn đau này có thể khởi phát ngay lập tức hoặc muộn hơn. Bệnh nhân có thể nói rằng họ cảm thấy có thứ gì đó “bung ra”. Cơn đau thường lan ngang qua thắt lưng và đôi khi vào mông nhưng hiếm khi xuống chi dưới. Sự lan tỏa của cơn đau không phải lúc nào cũng cho thấy sự chèn ép rễ thần kinh.

Đau thắt lưng do viêm khớp thoái hóa thắt lưng – cùng có khởi phát từ từ, thường không bị kích hoạt bởi hoạt động thể chất, và thường đi kèm với tiền sử cứng khớp buổi sáng. Nhiều bệnh nhân mắc tình trạng này phàn nàn rằng cử động thắt lưng – cùng của họ bị hạn chế bởi đau và cứng khớp, thường tệ hơn vào buổi sáng nhưng cải thiện khoảng một giờ sau khi họ thức dậy. Sự lan tỏa của cơn đau đến gối, bắp chân, hoặc cẳng chân là không phổ biến.

Nhiều bệnh nhân mắc hội chứng thoát vị đĩa đệm có tiền sử các đợt đau nhẹ hơn trước đó. Cơn đau thường có khởi phát đột ngột và thường lan vào mông, xuống mặt sau – ngoài của chân, và đôi khi đến bàn chân. Cơn đau của hội chứng đĩa đệm đã được so sánh với đau răng—đau nhói, như dao đâm, lan tỏa, có thể đi kèm với dị cảm và yếu cơ (do chèn ép rễ thần kinh). Cơn đau thuyên giảm thường cho thấy một sự lồi đĩa đệm ra sau – bên, nhưng đau lưng ngắt quãng cũng có thể do một đĩa đệm không gây kích thích rễ thần kinh đáng kể. Hơn 90% các thoát vị đĩa đệm thắt lưng xảy ra ở L4-L5 hoặc L5-S1. Nếu có kích thích rễ, các dấu hiệu thần kinh (mất cảm giác, yếu vận động, hoặc giảm phản xạ) có giá trị chẩn đoán. Bệnh nhân cũng có thể bị ấn đau ở khuyết ngồi.

Các đặc điểm định tính của đau thắt lưng có thể có tầm quan trọng chẩn đoán thực tế đáng kể. Các cảm giác áp lực thay đổi, lan tỏa, và dữ dội thường xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh lý thực thể rõ ràng. Khi cơn đau được mô tả một cách nhất quán và cụ thể, bác sĩ sẽ dễ dàng chứng minh được bệnh lý thực thể hơn. Bệnh viêm (ví dụ: viêm cột sống dính khớp) và các quá trình nhiễm trùng (ví dụ: lao) không có khả năng xảy ra nếu cơn đau liên quan đến tư thế, chấn thương, hoặc các hoạt động quá gắng sức, có tính chất từng đợt và ngắt quãng, nặng hơn khi hoạt động, và giảm khi nghỉ ngơi và nằm.

Đau lưng trong các hội chứng khớp cùng – chậu có xu hướng khu trú trên gai chậu sau trên. Trong viêm khớp cùng – chậu (sacroiliitis) (viêm khớp của các khớp cùng – chậu) cơn đau có thể xen kẽ từ bên này sang bên kia, mặc dù nó thường được cảm nhận ở thắt lưng và mông và có thể lan vào đùi sau. Cơn đau của viêm khớp cùng – chậu không có sự phân bố theo rễ thần kinh.

Đôi khi, đau thắt lưng có thể là một biểu hiện của hội chứng ruột kích thích. Trong những trường hợp này, thường có đau lưng giữa, đau bụng, và bệnh sử đặc trưng của một đại tràng kích thích. Cơn đau này không lan xuống chân. Đau thắt lưng do viêm tuyến tiền liệt (prostatitis) thường là một cơn đau âm ỉ mơ hồ không bị ảnh hưởng bởi cử động hoặc ho và không đi kèm với co thắt cơ hoặc hạn chế vận động.