Quản lý Tăng huyết áp ở Bệnh nhân Nội trú (Hypertension Management in Inpatients)

Rohan Parikh MD và Inbar Raber McCarthy MD. Cập nhật ngày 22 tháng 1, 2025. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Thuật đồ quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân nội trú. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Điểm chính

• Phổ của các tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân nội trú kéo dài từ bệnh nhân có tăng huyết áp nhẹ không triệu chứng đến cấp cứu tăng huyết áp với tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp
• Cấp cứu tăng huyết áp bao gồm hội chứng động mạch chủ cấp tính, hội chứng vành cấp, đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, xuất huyết não cấp tính, tiền sản giật/sản giật nặng, suy thận cấp, phù phổi cấp, u tủy thượng thận, cơn tăng huyết áp cường giao cảm, và bệnh não do tăng huyết áp
• Ở bệnh nhân nội trú có cơn tăng huyết áp (HATT lớn hơn 180 mm Hg và/hoặc HATTr lớn hơn 120 mm Hg), việc đánh giá cẩn thận các triệu chứng và dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích là rất quan trọng để chẩn đoán cấp cứu tăng huyết áp và bắt đầu điều trị thích hợp
• Bệnh nhân có cấp cứu tăng huyết áp được hưởng lợi từ việc nhập khoa ICU, cho phép theo dõi liên tục huyết áp, dùng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch, và theo dõi liên tục tổn thương cơ quan đích. Mục tiêu điều trị cụ thể và chiến lược thuốc tối ưu phụ thuộc vào tình trạng cấp cứu y tế cụ thể
• Tất cả bệnh nhân nội trú có huyết áp tăng cao cần được đánh giá các yếu tố làm nặng thêm và tình trạng có thể dẫn đến tăng huyết áp, bao gồm (nhưng không giới hạn): ngưng thuốc hạ huyết áp thường dùng, đau, căng thẳng/lo âu, kích động, bí tiểu, tác dụng phụ của thuốc, sử dụng ma túy trước khi nhập viện (ví dụ: cocaine, amphetamine), ngộ độc rượu, cai rượu hoặc ma túy, quá tải thể tích (có thể do truyền dịch tĩnh mạch), và tiền sử bệnh/tình trạng có thể gây tăng huyết áp
• Bằng chứng quan sát mới nổi cho thấy việc điều trị tăng huyết áp quá tích cực ở bệnh nhân nội trú khi không có cấp cứu tăng huyết áp không liên quan đến cải thiện kết quả và có thể gây hại. Tuy nhiên, có một số tình trạng không khẩn cấp mà việc bắt đầu hoặc tăng liều thuốc hạ huyết áp là hợp lý (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim cấp)
• Sau khi xuất viện, tất cả bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong môi trường ngoại trú để đánh giá lại huyết áp và bắt đầu hoặc điều chỉnh thuốc khi cần thiết

Dấu hiệu và triệu chứng báo động

Sau đây là các dấu hiệu và triệu chứng báo động cần chú ý khẩn cấp ở bệnh nhân có cơn tăng huyết áp (HATT lớn hơn 180 và/hoặc HATTr lớn hơn 120):

• Đau đầu
• Thay đổi thị lực
• Thay đổi trạng thái tâm thần
• Chóng mặt
• Buồn nôn và nôn
• Đau ngực và tức ngực
• Khó thở, khó thở khi nằm, khó thở về đêm, phù ngoại vi
• Đau bụng
• Giảm lượng nước tiểu
• Tăng các dấu ấn sinh học tim
• Tăng creatinine
• Protein niệu
• Phù phổi

Thông tin nền tảng

• Phổ của các tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân nội trú kéo dài từ bệnh nhân có tăng huyết áp nhẹ không triệu chứng đến cấp cứu tăng huyết áp với tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp
• Mặc dù có bằng chứng đáng kể rằng việc giảm huyết áp bền vững làm giảm các biến cố tim mạch ở những người trong môi trường ngoại trú, nhưng có ít bằng chứng để hướng dẫn chiến lược quản lý cho bệnh nhân nội trú bị tăng huyết áp
• Các nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng việc điều trị tích cực tăng huyết áp nội trú trong các tình huống không khẩn cấp liên quan đến tăng nguy cơ biến cố bất lợi

Định nghĩa về các tình trạng tăng huyết áp được chọn và các tình trạng liên quan đến tăng huyết áp nội trú

• Tăng huyết áp không khủng hoảng: tăng HATT (huyết áp tâm thu) nhỏ hơn hoặc bằng 180 mm Hg và HATTr (huyết áp tâm trương) nhỏ hơn hoặc bằng 120 mm Hg
• Cơn tăng huyết áp: HATT lớn hơn 180 mm Hg và/hoặc HATTr lớn hơn 120 mm Hg
• Tăng huyết áp khẩn cấp: tăng huyết áp nặng không có tổn thương cơ quan đích cấp tính hoặc sắp xảy ra
• Cấp cứu tăng huyết áp: cơn tăng huyết áp với tổn thương cơ quan đích mới hoặc nặng lên
• Tiền sản giật là một tình trạng tăng huyết áp nguy hiểm có thể xảy ra trong hoặc sau khi mang thai và đặc trưng bởi huyết áp tăng mới với protein niệu hoặc dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan đích. Sản giật được định nghĩa bởi sự khởi phát co giật hoặc hôn mê ở bệnh nhân tiền sản giật
• Hội chứng động mạch chủ cấp tính là tình trạng đe dọa tính mạng đặc trưng bởi sự tổn hại tính toàn vẹn của thành động mạch chủ và có thể dẫn đến vỡ động mạch chủ. Hội chứng động mạch chủ cấp tính thường gặp nhất là bóc tách động mạch chủ, máu tụ trong thành và loét xơ vữa xâm nhập

Dịch tễ học

• Tăng huyết áp là một trong những tình trạng tim mạch phổ biến nhất trên toàn thế giới và ảnh hưởng đến khoảng một phần ba người lớn từ 30 đến 45 tuổi, trên toàn cầu
• Ở Hoa Kỳ, khoảng một nửa số người lớn bị tăng huyết áp, và tăng huyết áp được coi là nguyên nhân chính hoặc góp phần vào khoảng 20% tổng số ca tử vong vào năm 2021
• Mặc dù tăng huyết áp chủ yếu được tiếp cận và quản lý như một tình trạng ngoại trú, tăng huyết áp được quan sát thấy ở 50% đến 70% bệnh nhân nội trú

Chẩn đoán

Cách tiếp cận chẩn đoán

• Hình 1 trình bày thuật toán cách tiếp cận chẩn đoán
• Đo huyết áp bằng phương pháp được khuyến nghị (khi có thể) trong môi trường nội trú. Phương pháp này bao gồm sử dụng băng quấn cánh tay phù hợp trên cánh tay trần, đặt băng quấn ở mức tim với cánh tay được hỗ trợ, sử dụng thiết bị đã được xác nhận, đảm bảo bàng quang trống, tránh đồ uống có caffein ít nhất 30 phút trước khi đo, nghỉ ngơi trong thời gian 5 phút trước khi đo, giữ bàn chân phẳng trên sàn, và không nói chuyện trong khi đo
• Nhiều hướng dẫn tồn tại với các định nghĩa khác nhau về tình trạng tăng huyết áp, vì một số định nghĩa dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia. Ở Hoa Kỳ, các bác sĩ lâm sàng chủ yếu sử dụng hướng dẫn do ACC (Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)/AHA (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ) ban hành, trong khi hướng dẫn ESC (Hội Tim mạch Châu Âu)/ESH (Hội Tăng huyết áp Châu Âu) thường được sử dụng nhiều hơn ở Châu Âu
• Đối với bệnh nhân nội trú có cơn tăng huyết áp (HATT lớn hơn 180 mm Hg và/hoặc HATTr lớn hơn 120 mm Hg), cần đánh giá tổn thương cơ quan do tăng huyết áp:
  • Cần tiền sử chi tiết và khám thể chất để đánh giá khả năng bệnh não do tăng huyết áp, đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, xuất huyết não cấp tính, hội chứng vành cấp, hội chứng động mạch chủ cấp tính, phù phổi cấp, tiền sản giật/sản giật nặng, suy thận cấp, và u tủy thượng thận/cơn tăng huyết áp cường giao cảm

Hình 1. Thuật toán chẩn đoán cho bệnh nhân nội trú bị tăng huyết áp. – BP, huyết áp; HATT, huyết áp tâm thu; HATTr, huyết áp tâm trương; GI, tiêu hóa; CBC, công thức máu toàn bộ; TSH, hormone kích thích tuyến giáp; Cr, creatinine; CK-MB, creatine kinase-myocardial band; NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide; LDH, lactate dehydrogenase; ECG, điện tâm đồ; CXR, X quang ngực; TTE, siêu âm tim qua thành ngực; CT, chụp cắt lớp vi tính; MRI, chụp cộng hưởng từ.

• Bệnh nhân cũng cần được đánh giá các yếu tố làm nặng thêm và tình trạng có thể dẫn đến tăng huyết áp ở bệnh nhân nội trú (ví dụ: ngưng thuốc hạ huyết áp thường dùng, đau, lo âu, quá tải thể tích, tác dụng phụ của thuốc)
• Xét nghiệm ban đầu được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ cấp cứu tăng huyết áp bao gồm: điện tâm đồ, hemoglobin, số lượng tiểu cầu, creatinine, điện giải, tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu, soi kính hiển vi nước tiểu, và xét nghiệm thai kỳ cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
• Việc lựa chọn các xét nghiệm cụ thể khác (ví dụ: dấu ấn sinh học tim, fibrinogen, LDH [lactate dehydrogenase], haptoglobin, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm ma túy trong nước tiểu) có thể được hướng dẫn dựa trên nghi ngờ lâm sàng
• Đối với bệnh nhân nội trú có tăng huyết áp không khủng hoảng (HATT tăng nhỏ hơn hoặc bằng 180 mm Hg và HATTr nhỏ hơn hoặc bằng 120 mm Hg), thiếu hướng dẫn cụ thể
• Một số chuyên gia khuyến nghị đánh giá các yếu tố kích hoạt phổ biến gây tăng huyết áp (ví dụ: ngưng thuốc hạ huyết áp thường dùng, đau, lo âu, quá tải thể tích, tác dụng phụ của thuốc) như một bước đầu tiên trong đánh giá
• Theo hướng dẫn ACC/AHA, việc khám thể chất nên bao gồm đánh giá tổn thương cơ quan đích liên quan đến tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp
• Xét nghiệm cơ bản được khuyến nghị bởi ACC/AHA cho chẩn đoán mới về tăng huyết áp bao gồm glucose máu đói, CBC, hồ sơ lipid, creatinine, natri, kali, canxi, hormone kích thích tuyến giáp, phân tích nước tiểu và điện tâm đồ. Xét nghiệm tùy chọn bao gồm siêu âm tim, acid uric và tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Nhiều hướng dẫn tồn tại với các định nghĩa khác nhau về tình trạng tăng huyết áp, vì một số định nghĩa dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia. Ở Hoa Kỳ, các bác sĩ lâm sàng chủ yếu sử dụng hướng dẫn do ACC/AHA ban hành, trong khi hướng dẫn ESC/ESH thường được sử dụng nhiều hơn ở Châu Âu
• Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp nội trú nhìn chung còn thiếu. Phân loại huyết áp theo mức độ nghiêm trọng (bình thường, tăng/cao, giai đoạn/cấp độ) dựa trên các phép đo được thực hiện trong phòng khám (ngoại trú) (Bảng 1)

Bảng 1. Phân loại huyết áp.