CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 32: Tiết dịch niệu đạo và Khó tiểu

Urethral Discharge and Dysuria
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 32, 379-390

Khoảng 2 triệu trường hợp viêm niệu đạo (ở nam và nữ) xảy ra hàng năm tại Hoa Kỳ; hơn 60% trong số này là không do lậu. Viêm niệu đạo không do lậu (nongonococcal urethritis) xảy ra thường xuyên hơn năm lần so với viêm niệu đạo do lậu, phần lớn là do sự suy giảm của viêm niệu đạo do lậu. Chlamydia, gây ra viêm niệu đạo không do lậu, là một nguyên nhân chính gây bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) và vô sinh ở Hoa Kỳ. Do tần suất của các triệu chứng khó tiểu và tiết dịch niệu đạo, vấn đề sức khỏe cộng đồng liên quan, và sự dễ dàng trong điều trị, điều cần thiết là các bác sĩ phải có chuyên môn trong việc nhận biết các nguyên nhân của những triệu chứng này.

Khó tiểu (dysuria) biểu thị cảm giác nóng rát hoặc đau khi đi tiểu và có thể có nhiều nguyên nhân. Tiểu nhiều lần, tiểu ngập ngừng, tiểu gấp, và tiểu buốt (tiểu chậm, đau) là các triệu chứng khác thường liên quan đến các rối loạn tiểu tiện. Tiểu gấp xảy ra do kích thích tam giác bàng quang (trigonal) hoặc niệu đạo sau (posterior urethral irritation) do viêm, sỏi, hoặc khối u; nó thường xảy ra nhất với viêm bàng quang (cystitis). Các quá trình viêm cấp tính của bàng quang gây đau hoặc tiểu gấp khi chỉ có một lượng nhỏ nước tiểu trong bàng quang.

Khi do các vấn đề về bàng quang, tiểu nhiều lần xảy ra khi dung tích bàng quang giảm hoặc khi đau khi bàng quang căng. Tiểu nhiều lần thường do các tổn thương của bàng quang hoặc niệu đạo, mặc dù các bệnh của hệ thần kinh liên quan đến sự chi phối thần kinh của bàng quang (ở trung ương như trong bệnh giang mai thần kinh và đa xơ cứng hoặc ở ngoại vi như trong bệnh thần kinh đái tháo đường) có thể gây mất bù bàng quang với các bất thường khi đi tiểu. Tiểu nhiều lần cũng có thể là một biểu hiện của tiểu không tự chủ do quá đầy, có thể xảy ra với phì đại tuyến tiền liệt (prostatic hypertrophy) hoặc rối loạn bàng quang thần kinh (neurologic bladder disorders).

Các tổn thương viêm của tuyến tiền liệt, bàng quang, và niệu đạo là nguyên nhân phổ biến nhất của khó tiểu và tiểu nhiều lần và bao gồm viêm tuyến tiền liệt (prostatitis) ở nam giới, viêm niệu đạo – tam giác bàng quang (urethrotrigonitis) ở phụ nữ, và nhiễm trùng bàng quang (bladder infections) và niệu đạo (urethral infections) ở nam và nữ. Cả nam và nữ đều có thể bị viêm mạn tính niệu đạo sau (chronic inflammation of the posterior urethra). Tại Hoa Kỳ, khó tiểu chiếm 5%–15% các lượt khám bác sĩ gia đình; tuy nhiên, chỉ 50% phụ nữ bị khó tiểu có viêm bàng quang kinh điển với nồng độ vi khuẩn cấy nước tiểu lớn hơn 10^5 sinh vật/mL. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng những phụ nữ có triệu chứng với số lượng vi khuẩn trong nước tiểu dưới 10^5 sinh vật/mL (hội chứng niệu đạo nữ) nên được coi là có nguyên nhân nhiễm trùng và nên được điều trị tương ứng.

Cơ địa bệnh nhân

Ở trẻ em, hẹp lỗ sáo (meatal stenosis) có thể gây nhiễm trùng đường tiết niệu dưới tái phát. Có tới 20% trẻ em có các triệu chứng tiết niệu có thể bị hẹp lỗ sáo ở một mức độ nào đó. Khó tiểu và tiết dịch niệu đạo không phổ biến ở trẻ em. Khi những triệu chứng này xảy ra ở bé gái, chúng thường do viêm âm đạo do hóa chất (chemical vaginitis) hoặc viêm niệu đạo cơ học (mechanical urethritis). Khi những dấu hiệu này được thấy ở bé trai, chúng thường là thứ phát sau viêm niệu đạo cơ học, có thể do sự va đập liên tục của đáy chậu khi đi xe đạp, cưỡi ngựa, dị vật, hoặc thủ dâm. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) phải được xem xét trong các trường hợp viêm niệu đạo hoặc viêm âm đạo xảy ra ở bé trai hoặc bé gái. Nếu phát hiện STD ở trẻ nhỏ, lạm dụng trẻ em thường là nguyên nhân. Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) nên được xem xét ở trẻ sơ sinh và trẻ em (từ 2 tháng đến 2 tuổi) bị sốt không giải thích được trong 2 ngày hoặc hơn.

Nhiễm khuẩn niệu (bacteriuria) hiếm gặp ở các bé trai tuổi đi học và chỉ xảy ra ở 0.1% nam giới. Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu tăng ở nam giới ở tuổi 50 và tăng lên khoảng 1% ở tuổi 60 và 4%–15% trong những năm sau đó, trùng với sự khởi phát của bệnh tuyến tiền liệt. Phụ nữ dưới 18 tuổi có tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng là 5%. Có nhiều bạn tình làm tăng khả năng mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục như Chlamydia, lậu, và herpes.

Phụ nữ trong độ tuổi từ 15 đến 34 chiếm phần lớn những người có các triệu chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu. Khó tiểu ở phụ nữ thường do viêm bàng quang (cystitis), viêm bàng quang kẽ (interstitial cystitis), viêm âm đạo (vaginitis), hội chứng niệu đạo nữ (female urethral syndrome), và kích ứng cơ học của niệu đạo (mechanical irritation of the urethra). Khó tiểu ở nam giới trẻ tuổi thường do viêm niệu đạo do Chlamydia (Chlamydia urethritis). Ở nam giới trên 35 tuổi, UTI là do vi khuẩn coliform; ở nam giới lớn tuổi, viêm tuyến tiền liệt và viêm bàng quang dẫn đến ứ đọng nước tiểu thường do phì đại tuyến tiền liệt. Khó tiểu cũng có thể do sỏi, viêm niệu đạo cơ học, và thuốc. Tiết dịch niệu đạo, về cơ bản chỉ giới hạn ở nam giới, thường do viêm niệu đạo do lậu (gonorrheal urethritis) hoặc không do lậu (nongonorrheal urethritis) (Chlamydia hoặc Trichomonas). Một người đàn ông hút thuốc có tiểu máu âm tính khi cấy và khó tiểu nên được kiểm tra để tìm khối u bàng quang.

Tính chất triệu chứng

Viêm bàng quang

Ở phụ nữ phàn nàn về tiểu nhiều lần, tiểu gấp, và khó tiểu mà không có bằng chứng lâm sàng về nhiễm trùng đường tiết niệu trên, viêm bàng quang do vi khuẩn (bacterial cystitis) thường được nghi ngờ. Các báo cáo chủ quan sau đây của một phụ nữ bị khó tiểu làm cho chẩn đoán UTI có khả năng cao, đến mức điều trị theo kinh nghiệm là hợp lý: tự chẩn đoán viêm bàng quang (“Tôi đã bị UTI trước đây, và cảm giác này giống như UTI”), không có tiết dịch âm đạo, có tiểu máu, và tiểu nhiều lần. Sự kết hợp giữa khó tiểu và tiểu nhiều lần không có tiết dịch hoặc kích ứng âm đạo cho thấy khả năng bị UTI rất cao (tỷ số khả năng dương tính [LR +] = 24.6).

Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng 30%–50% phụ nữ phàn nàn về những triệu chứng này không có kết quả cấy nước tiểu dương tính theo các tiêu chí truyền thống (phân lập được mầm bệnh với nồng độ lớn hơn 10^5 vi khuẩn mỗi mililit nước tiểu trong một mẫu nước tiểu giữa dòng sạch). Có một số lý do có thể cho điều này.

Khó tiểu thường là biểu hiện của nhiễm trùng âm đạo hơn là UTI. Khi được hỏi cẩn thận, phụ nữ bị khó tiểu do viêm bàng quang thường mô tả cảm giác khó chịu bên trong, trong khi phụ nữ bị khó tiểu do viêm âm đạo thường mô tả cảm giác khó chịu bên ngoài nhiều hơn; cảm giác nóng rát của họ dường như ở trong âm đạo hoặc môi âm hộ và là do dòng nước tiểu chảy qua niêm mạc âm đạo bị viêm. Tất cả phụ nữ bị khó tiểu nên được hỏi về tiết dịch hoặc kích ứng âm đạo đi kèm.

Nhiều phụ nữ có các triệu chứng do viêm bàng quang do vi khuẩn (khó tiểu, tiểu nhiều lần) có số lượng khuẩn lạc dưới 10^5 vi khuẩn/mL. Các nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng nếu tìm thấy mầm bệnh ở nồng độ dưới 10^5/mL ở một phụ nữ có triệu chứng, có thể có một nhiễm trùng vi khuẩn đáng kể.

Ở người lớn tuổi có nhận thức nguyên vẹn, UTI có các triệu chứng tương tự như ở người lớn trẻ tuổi, mặc dù các phàn nàn về đau lưng và táo bón cũng phổ biến. Người lớn tuổi bị suy giảm nhận thức cũng có thể có thay đổi trạng thái tâm thần. Người lớn tuổi có thể có kết quả cấy nước tiểu dương tính, nhưng trong trường hợp không có triệu chứng và mủ niệu khi phân tích nước tiểu, nên tránh điều trị kháng sinh trong những trường hợp nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng này.

Chlamydia trachomatis thường là tác nhân gây khó tiểu. Bệnh nhân bị nhiễm sinh vật này có các triệu chứng và mủ niệu nhưng kết quả cấy nước tiểu thông thường âm tính. Nhiễm Chlamydia ở bàng quang và niệu đạo ở phụ nữ có phần tương tự như viêm niệu đạo không do lậu ở nam giới; ở cả hai, đều có mủ niệu nhưng không có sự phát triển trên cấy thông thường. Mặc dù hiếm gặp, lao đường tiết niệu (urinary tract tuberculosis) cũng có thể biểu hiện dưới dạng mủ niệu và kết quả cấy thông thường âm tính.

Bác sĩ phải hỏi về thời gian và khởi phát của các triệu chứng. Thời gian kéo dài hơn và khởi phát từ từ của các triệu chứng gợi ý nhiễm Chlamydia, trong khi tiền sử tiểu máu và khởi phát đột ngột của các triệu chứng chỉ ra nhiễm trùng vi khuẩn. Khó tiểu nặng hơn ở cuối dòng, đặc biệt nếu đi kèm với tiểu máu, gợi ý viêm bàng quang (cystitis); khó tiểu nặng hơn ở đầu dòng là một dấu hiệu của viêm niệu đạo (urethritis). Bệnh nhân bị hội chứng niệu đạo nữ (female urethral syndrome) thường bị khó tiểu, tiểu nhiều lần, đau trên xương mu, khởi phát các triệu chứng trong 2–7 ngày, và một số có mủ niệu. Ngoài khó tiểu, tiểu nhiều lần, và đau trên xương mu, bệnh nhân bị viêm bàng quang (cystitis) có các triệu chứng phát triển nhanh chóng—mủ niệu, nhiễm khuẩn niệu, và kết quả cấy nước tiểu dương tính (Bảng 32.1). Sốt, buồn nôn, đau lưng, và tăng bạch cầu là những phát hiện không phổ biến trong cả hội chứng niệu đạo nữ và viêm bàng quang. Khó tiểu ở cuối lần đi tiểu, có hoặc không có đau trên xương mu, gợi ý viêm bàng quang.

Bảng 32.1. Các đặc điểm lâm sàng của Hội chứng niệu đạo nữ và Viêm bàng quang

(Từ: Meadows JC. The acute urethral syndrome: diagnosis, management, and prophylaxis. Contin Educ. 1983;112–120)

Viêm niệu đạo

Khó tiểu khi bắt đầu đi tiểu gợi ý viêm niệu đạo. Như đã nêu trước đây, khó tiểu ở cuối lần đi tiểu, có hoặc không có đau trên xương mu, gợi ý viêm bàng quang.

Tiết dịch niệu đạo ở bệnh nhân nam được chấp nhận là bằng chứng khách quan của viêm niệu đạo (urethritis), nhưng bệnh nhân có thể bị viêm niệu đạo mà không có tiết dịch niệu đạo đáng kể. Nếu bệnh nhân bị khó tiểu và có hơn bốn tế bào đa nhân trên mỗi trường kính hiển vi công suất cao trong một phết niệu đạo, viêm niệu đạo là có khả năng. Viêm niệu đạo không do lậu (nongonorrheal urethritis) được định nghĩa là bao gồm các chứng viêm ở nam giới có kết quả cấy niệu đạo âm tính đối với Neisseria gonorrhoeae và có tiết dịch niệu đạo hoặc hơn bốn tế bào trên mỗi trường trong phết niệu đạo. C. trachomatis là sinh vật được phân lập phổ biến nhất từ các bệnh nhân bị viêm niệu đạo không do lậu (Bảng 32.2). Các sinh vật gây bệnh khác là Mycoplasma, liên cầu khuẩn nhóm D (group D streptococci), Trichomonas, và (hiếm khi) Candida albicans. Ở phụ nữ, viêm niệu đạo có thể do Chlamydia và lậu cũng như viêm âm đạo do Candida hoặc Trichomonas.

Bảng 32.2. So sánh Chlamydia trachomatis với Neisseria gonorrhoeae

(Tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục)