CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 32: Tiết dịch niệu đạo và Khó tiểu

Urethral Discharge and Dysuria
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 32, 379-390

Khoảng 2 triệu trường hợp viêm niệu đạo (ở nam và nữ) xảy ra hàng năm tại Hoa Kỳ; hơn 60% trong số này là không do lậu. Viêm niệu đạo không do lậu (nongonococcal urethritis) xảy ra thường xuyên hơn năm lần so với viêm niệu đạo do lậu, phần lớn là do sự suy giảm của viêm niệu đạo do lậu. Chlamydia, gây ra viêm niệu đạo không do lậu, là một nguyên nhân chính gây bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) và vô sinh ở Hoa Kỳ. Do tần suất của các triệu chứng khó tiểu và tiết dịch niệu đạo, vấn đề sức khỏe cộng đồng liên quan, và sự dễ dàng trong điều trị, điều cần thiết là các bác sĩ phải có chuyên môn trong việc nhận biết các nguyên nhân của những triệu chứng này.

Khó tiểu (dysuria) biểu thị cảm giác nóng rát hoặc đau khi đi tiểu và có thể có nhiều nguyên nhân. Tiểu nhiều lần, tiểu ngập ngừng, tiểu gấp, và tiểu buốt (tiểu chậm, đau) là các triệu chứng khác thường liên quan đến các rối loạn tiểu tiện. Tiểu gấp xảy ra do kích thích tam giác bàng quang (trigonal) hoặc niệu đạo sau (posterior urethral irritation) do viêm, sỏi, hoặc khối u; nó thường xảy ra nhất với viêm bàng quang (cystitis). Các quá trình viêm cấp tính của bàng quang gây đau hoặc tiểu gấp khi chỉ có một lượng nhỏ nước tiểu trong bàng quang.

Khi do các vấn đề về bàng quang, tiểu nhiều lần xảy ra khi dung tích bàng quang giảm hoặc khi đau khi bàng quang căng. Tiểu nhiều lần thường do các tổn thương của bàng quang hoặc niệu đạo, mặc dù các bệnh của hệ thần kinh liên quan đến sự chi phối thần kinh của bàng quang (ở trung ương như trong bệnh giang mai thần kinh và đa xơ cứng hoặc ở ngoại vi như trong bệnh thần kinh đái tháo đường) có thể gây mất bù bàng quang với các bất thường khi đi tiểu. Tiểu nhiều lần cũng có thể là một biểu hiện của tiểu không tự chủ do quá đầy, có thể xảy ra với phì đại tuyến tiền liệt (prostatic hypertrophy) hoặc rối loạn bàng quang thần kinh (neurologic bladder disorders).

Các tổn thương viêm của tuyến tiền liệt, bàng quang, và niệu đạo là nguyên nhân phổ biến nhất của khó tiểu và tiểu nhiều lần và bao gồm viêm tuyến tiền liệt (prostatitis) ở nam giới, viêm niệu đạo – tam giác bàng quang (urethrotrigonitis) ở phụ nữ, và nhiễm trùng bàng quang (bladder infections) và niệu đạo (urethral infections) ở nam và nữ. Cả nam và nữ đều có thể bị viêm mạn tính niệu đạo sau (chronic inflammation of the posterior urethra). Tại Hoa Kỳ, khó tiểu chiếm 5%–15% các lượt khám bác sĩ gia đình; tuy nhiên, chỉ 50% phụ nữ bị khó tiểu có viêm bàng quang kinh điển với nồng độ vi khuẩn cấy nước tiểu lớn hơn 10^5 sinh vật/mL. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng những phụ nữ có triệu chứng với số lượng vi khuẩn trong nước tiểu dưới 10^5 sinh vật/mL (hội chứng niệu đạo nữ) nên được coi là có nguyên nhân nhiễm trùng và nên được điều trị tương ứng.

Cơ địa bệnh nhân

Ở trẻ em, hẹp lỗ sáo (meatal stenosis) có thể gây nhiễm trùng đường tiết niệu dưới tái phát. Có tới 20% trẻ em có các triệu chứng tiết niệu có thể bị hẹp lỗ sáo ở một mức độ nào đó. Khó tiểu và tiết dịch niệu đạo không phổ biến ở trẻ em. Khi những triệu chứng này xảy ra ở bé gái, chúng thường do viêm âm đạo do hóa chất (chemical vaginitis) hoặc viêm niệu đạo cơ học (mechanical urethritis). Khi những dấu hiệu này được thấy ở bé trai, chúng thường là thứ phát sau viêm niệu đạo cơ học, có thể do sự va đập liên tục của đáy chậu khi đi xe đạp, cưỡi ngựa, dị vật, hoặc thủ dâm. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) phải được xem xét trong các trường hợp viêm niệu đạo hoặc viêm âm đạo xảy ra ở bé trai hoặc bé gái. Nếu phát hiện STD ở trẻ nhỏ, lạm dụng trẻ em thường là nguyên nhân. Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) nên được xem xét ở trẻ sơ sinh và trẻ em (từ 2 tháng đến 2 tuổi) bị sốt không giải thích được trong 2 ngày hoặc hơn.

Nhiễm khuẩn niệu (bacteriuria) hiếm gặp ở các bé trai tuổi đi học và chỉ xảy ra ở 0.1% nam giới. Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu tăng ở nam giới ở tuổi 50 và tăng lên khoảng 1% ở tuổi 60 và 4%–15% trong những năm sau đó, trùng với sự khởi phát của bệnh tuyến tiền liệt. Phụ nữ dưới 18 tuổi có tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng là 5%. Có nhiều bạn tình làm tăng khả năng mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục như Chlamydia, lậu, và herpes.

Phụ nữ trong độ tuổi từ 15 đến 34 chiếm phần lớn những người có các triệu chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu. Khó tiểu ở phụ nữ thường do viêm bàng quang (cystitis), viêm bàng quang kẽ (interstitial cystitis), viêm âm đạo (vaginitis), hội chứng niệu đạo nữ (female urethral syndrome), và kích ứng cơ học của niệu đạo (mechanical irritation of the urethra). Khó tiểu ở nam giới trẻ tuổi thường do viêm niệu đạo do Chlamydia (Chlamydia urethritis). Ở nam giới trên 35 tuổi, UTI là do vi khuẩn coliform; ở nam giới lớn tuổi, viêm tuyến tiền liệt và viêm bàng quang dẫn đến ứ đọng nước tiểu thường do phì đại tuyến tiền liệt. Khó tiểu cũng có thể do sỏi, viêm niệu đạo cơ học, và thuốc. Tiết dịch niệu đạo, về cơ bản chỉ giới hạn ở nam giới, thường do viêm niệu đạo do lậu (gonorrheal urethritis) hoặc không do lậu (nongonorrheal urethritis) (Chlamydia hoặc Trichomonas). Một người đàn ông hút thuốc có tiểu máu âm tính khi cấy và khó tiểu nên được kiểm tra để tìm khối u bàng quang.

Tính chất triệu chứng

Viêm bàng quang

Ở phụ nữ phàn nàn về tiểu nhiều lần, tiểu gấp, và khó tiểu mà không có bằng chứng lâm sàng về nhiễm trùng đường tiết niệu trên, viêm bàng quang do vi khuẩn (bacterial cystitis) thường được nghi ngờ. Các báo cáo chủ quan sau đây của một phụ nữ bị khó tiểu làm cho chẩn đoán UTI có khả năng cao, đến mức điều trị theo kinh nghiệm là hợp lý: tự chẩn đoán viêm bàng quang (“Tôi đã bị UTI trước đây, và cảm giác này giống như UTI”), không có tiết dịch âm đạo, có tiểu máu, và tiểu nhiều lần. Sự kết hợp giữa khó tiểu và tiểu nhiều lần không có tiết dịch hoặc kích ứng âm đạo cho thấy khả năng bị UTI rất cao (tỷ số khả năng dương tính [LR +] = 24.6).

Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng 30%–50% phụ nữ phàn nàn về những triệu chứng này không có kết quả cấy nước tiểu dương tính theo các tiêu chí truyền thống (phân lập được mầm bệnh với nồng độ lớn hơn 10^5 vi khuẩn mỗi mililit nước tiểu trong một mẫu nước tiểu giữa dòng sạch). Có một số lý do có thể cho điều này.

Khó tiểu thường là biểu hiện của nhiễm trùng âm đạo hơn là UTI. Khi được hỏi cẩn thận, phụ nữ bị khó tiểu do viêm bàng quang thường mô tả cảm giác khó chịu bên trong, trong khi phụ nữ bị khó tiểu do viêm âm đạo thường mô tả cảm giác khó chịu bên ngoài nhiều hơn; cảm giác nóng rát của họ dường như ở trong âm đạo hoặc môi âm hộ và là do dòng nước tiểu chảy qua niêm mạc âm đạo bị viêm. Tất cả phụ nữ bị khó tiểu nên được hỏi về tiết dịch hoặc kích ứng âm đạo đi kèm.

Nhiều phụ nữ có các triệu chứng do viêm bàng quang do vi khuẩn (khó tiểu, tiểu nhiều lần) có số lượng khuẩn lạc dưới 10^5 vi khuẩn/mL. Các nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng nếu tìm thấy mầm bệnh ở nồng độ dưới 10^5/mL ở một phụ nữ có triệu chứng, có thể có một nhiễm trùng vi khuẩn đáng kể.

Ở người lớn tuổi có nhận thức nguyên vẹn, UTI có các triệu chứng tương tự như ở người lớn trẻ tuổi, mặc dù các phàn nàn về đau lưng và táo bón cũng phổ biến. Người lớn tuổi bị suy giảm nhận thức cũng có thể có thay đổi trạng thái tâm thần. Người lớn tuổi có thể có kết quả cấy nước tiểu dương tính, nhưng trong trường hợp không có triệu chứng và mủ niệu khi phân tích nước tiểu, nên tránh điều trị kháng sinh trong những trường hợp nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng này.

Chlamydia trachomatis thường là tác nhân gây khó tiểu. Bệnh nhân bị nhiễm sinh vật này có các triệu chứng và mủ niệu nhưng kết quả cấy nước tiểu thông thường âm tính. Nhiễm Chlamydia ở bàng quang và niệu đạo ở phụ nữ có phần tương tự như viêm niệu đạo không do lậu ở nam giới; ở cả hai, đều có mủ niệu nhưng không có sự phát triển trên cấy thông thường. Mặc dù hiếm gặp, lao đường tiết niệu (urinary tract tuberculosis) cũng có thể biểu hiện dưới dạng mủ niệu và kết quả cấy thông thường âm tính.

Bác sĩ phải hỏi về thời gian và khởi phát của các triệu chứng. Thời gian kéo dài hơn và khởi phát từ từ của các triệu chứng gợi ý nhiễm Chlamydia, trong khi tiền sử tiểu máu và khởi phát đột ngột của các triệu chứng chỉ ra nhiễm trùng vi khuẩn. Khó tiểu nặng hơn ở cuối dòng, đặc biệt nếu đi kèm với tiểu máu, gợi ý viêm bàng quang (cystitis); khó tiểu nặng hơn ở đầu dòng là một dấu hiệu của viêm niệu đạo (urethritis). Bệnh nhân bị hội chứng niệu đạo nữ (female urethral syndrome) thường bị khó tiểu, tiểu nhiều lần, đau trên xương mu, khởi phát các triệu chứng trong 2–7 ngày, và một số có mủ niệu. Ngoài khó tiểu, tiểu nhiều lần, và đau trên xương mu, bệnh nhân bị viêm bàng quang (cystitis) có các triệu chứng phát triển nhanh chóng—mủ niệu, nhiễm khuẩn niệu, và kết quả cấy nước tiểu dương tính (Bảng 32.1). Sốt, buồn nôn, đau lưng, và tăng bạch cầu là những phát hiện không phổ biến trong cả hội chứng niệu đạo nữ và viêm bàng quang. Khó tiểu ở cuối lần đi tiểu, có hoặc không có đau trên xương mu, gợi ý viêm bàng quang.

Bảng 32.1. Các đặc điểm lâm sàng của Hội chứng niệu đạo nữ và Viêm bàng quang

(Từ: Meadows JC. The acute urethral syndrome: diagnosis, management, and prophylaxis. Contin Educ. 1983;112–120)

Viêm niệu đạo

Khó tiểu khi bắt đầu đi tiểu gợi ý viêm niệu đạo. Như đã nêu trước đây, khó tiểu ở cuối lần đi tiểu, có hoặc không có đau trên xương mu, gợi ý viêm bàng quang.

Tiết dịch niệu đạo ở bệnh nhân nam được chấp nhận là bằng chứng khách quan của viêm niệu đạo (urethritis), nhưng bệnh nhân có thể bị viêm niệu đạo mà không có tiết dịch niệu đạo đáng kể. Nếu bệnh nhân bị khó tiểu và có hơn bốn tế bào đa nhân trên mỗi trường kính hiển vi công suất cao trong một phết niệu đạo, viêm niệu đạo là có khả năng. Viêm niệu đạo không do lậu (nongonorrheal urethritis) được định nghĩa là bao gồm các chứng viêm ở nam giới có kết quả cấy niệu đạo âm tính đối với Neisseria gonorrhoeae và có tiết dịch niệu đạo hoặc hơn bốn tế bào trên mỗi trường trong phết niệu đạo. C. trachomatis là sinh vật được phân lập phổ biến nhất từ các bệnh nhân bị viêm niệu đạo không do lậu (Bảng 32.2). Các sinh vật gây bệnh khác là Mycoplasma, liên cầu khuẩn nhóm D (group D streptococci), Trichomonas, và (hiếm khi) Candida albicans. Ở phụ nữ, viêm niệu đạo có thể do Chlamydia và lậu cũng như viêm âm đạo do Candida hoặc Trichomonas.

Bảng 32.2. So sánh Chlamydia trachomatis với Neisseria gonorrhoeae

(Tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục)

Mặc dù một số lượng đáng kể bệnh nhân bị viêm niệu đạo không do lậu không có triệu chứng, hầu hết đều có khó tiểu nhẹ, và tiết dịch niệu đạo ở mức tối thiểu hoặc không có. Khi có dịch tiết, nó thường trong hoặc có màu trắng. Ngược lại, khoảng 80% bệnh nhân bị viêm niệu đạo do lậu có tiết dịch niệu đạo từ trung bình đến nhiều, thường là mủ. Khó tiểu với tiết dịch niệu đạo nhầy hoặc nhầy mủ thường phát triển sau 1–3 tuần kể từ khi giao hợp với bạn tình bị nhiễm bệnh.

Tiết dịch niệu đạo thường được quan sát thấy khi thức dậy, sau một thời gian dài không đi tiểu, hoặc sau khi vuốt dương vật. Các triệu chứng khác bao gồm tiểu gấp, tiểu nhiều lần, và kích ứng lỗ sáo hoặc niệu đạo. Biểu hiện thông thường của viêm niệu đạo không do lậu là viêm ở mức độ thấp; các triệu chứng của viêm niệu đạo do lậu có xu hướng cấp tính và nghiêm trọng hơn và bao gồm tiết dịch niệu đạo là mủ, tự phát, và có thể tích lớn hơn. Điều quan trọng cần nhận ra là một bệnh nhân có thể bị viêm niệu đạo do lậu cũng như không do lậu cùng một lúc. Cả hai có thể bị nhiễm đồng thời từ cùng một người tiếp xúc.

Các triệu chứng đi kèm

Khó tiểu thường đi kèm với tiểu nhiều lần, tiểu gấp, và tiểu đêm, nhưng nguyên nhân phổ biến nhất của nó là nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI).

Khi tiểu máu đi kèm với khó tiểu, viêm bàng quang (cystitis) là có khả năng nhất, mặc dù khả năng có khối u (tumor) hoặc sỏi (stone) nên được xem xét. Trong bối cảnh UTI, tiểu máu vi thể không hết sau khi điều trị kháng sinh thích hợp nên được điều tra thêm. Một người đàn ông có dòng tiểu yếu, dòng tiểu chẻ đôi, tiểu ngập ngừng, hoặc tiểu rắt có thể bị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt. Nếu một phụ nữ trung niên phàn nàn về khó tiểu tái phát đi kèm với đau bàng quang, tiểu gấp, tiểu nhiều lần rõ rệt, và tiểu đêm, viêm bàng quang kẽ (interstitial cystitis) là có khả năng nhất. Bệnh nhân có thể giảm đau phần nào bằng cách đi tiểu. Kết quả cấy nước tiểu thường vô trùng, và không có mủ niệu. Chẩn đoán được thực hiện bằng nội soi bàng quang.

Nếu khó tiểu và tiểu nhiều lần đi kèm với sốt cao hoặc ớn lạnh, một UTI trên như viêm bể thận (pyelonephritis) có thể có mặt. Khi tiểu nhiều lần và khó tiểu đi kèm với đau lưng hoặc đau góc sườn lưng, nên nghi ngờ viêm bể thận hoặc viêm tuyến tiền liệt (prostatitis). Bệnh nhân bị viêm tuyến tiền liệt thường có đau lưng không giải thích được hoặc đau trực tràng có hoặc không có sốt. Bác sĩ nên thực hiện một cuộc kiểm tra trực tràng nhẹ nhàng ở bất kỳ người đàn ông nào phàn nàn về tiểu nhiều lần, khó tiểu, và sốt, để xác định xem tuyến tiền liệt có ấn đau hay không. Viêm bể thận nên được nghi ngờ nếu buồn nôn và nôn đi kèm với khó tiểu. Bệnh nhân có phì đại tuyến tiền liệt hoặc bị đau dữ dội khi đi tiểu khiến họ không muốn đi tiểu có tắc nghẽn đường ra. Tình trạng này gây căng bàng quang, cũng có thể gây buồn nôn, nôn, hoặc liệt ruột nhẹ, dẫn đến chướng bụng.

Tiểu nhiều lần không có cảm giác khó chịu khi đi tiểu có thể do dung tích bàng quang giảm (diminished bladder capacity), tiểu không tự chủ do quá đầy (overflow incontinence), hoặc thói quen (habit) ở những bệnh nhân có bàng quang bình thường. Nó cũng được quan sát thấy ở những bệnh nhân đi tiểu một lượng lớn nước tiểu do tiểu đường, tăng canxi máu, hạ kali máu, suy tim sung huyết, mất khả năng cô đặc của thận, hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu. Sự vắng mặt của tiểu đêm ở bệnh nhân bị tiểu nhiều lần cho thấy rằng việc đi tiểu nhiều lần có thể có nguồn gốc tâm lý. Trong một số trường hợp hiếm, nó có thể do một polyp hoặc tổn thương kích thích ở niệu đạo sau được giảm bớt khi nằm.

Đau tinh hoàn do viêm mào tinh hoàn (epididymitis) gợi ý nhiễm Chlamydia, là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm mào tinh hoàn ở nam giới trẻ tuổi.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Bệnh nhân có nhiều bạn tình có nhiều khả năng bị STD như viêm niệu đạo do lậu (gonorrheal urethritis) hoặc do chlamydia (chlamydial urethritis) hoặc viêm cổ tử cung (cervicitis). Một sự thay đổi đột ngột trong tần suất xuất tinh có thể dẫn đến các triệu chứng của viêm tuyến tiền liệt (prostatitis). Tình trạng này thường xảy ra khi bệnh nhân trở về sau một kỳ nghỉ trong đó tần suất quan hệ tình dục và xuất tinh sau đó đã tăng lên. Việc sử dụng các loại thuốc xịt âm đạo, thụt rửa, và tắm bồn tạo bọt (đặc biệt là ở trẻ em) có thể gây ra viêm âm đạo do hóa chất (chemical vaginitis) có thể biểu hiện dưới dạng khó tiểu. Điều quan trọng là bác sĩ phải hỏi phụ nữ phàn nàn về khó tiểu xem có tiết dịch âm đạo hay không, vì viêm âm đạo (vaginitis) không phải là nguyên nhân có khả năng gây khó tiểu nếu không có dịch tiết có thể nhận biết.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Một số bệnh nhân bị viêm bàng quang (cystitis) tin rằng họ có thể giảm đau bằng cách tránh đi tiểu; họ thực sự có ý rằng cơn đau trở nên tồi tệ hơn khi đi tiểu, đặc biệt là ở cuối lần đi tiểu, khi các thành bàng quang bị viêm áp vào nhau. Một số triệu chứng của viêm bàng quang được giảm bớt bằng cách tắm bồn nước ấm. Bệnh nhân phàn nàn về tiểu nhiều lần kéo dài, tiểu đêm, tiểu máu cuối dòng, và đau trên xương mu được giảm bớt bằng cách đi tiểu có thể bị viêm bàng quang kẽ mạn tính (chronic interstitial cystitis), một tình trạng phổ biến nhất ở phụ nữ trung niên.

Nếu N. gonorrhoeae là sinh vật gây bệnh, các triệu chứng viêm niệu đạo đôi khi giảm bớt mà không cần điều trị sau một vài tháng. Ngược lại, các triệu chứng của viêm niệu đạo không do lậu, mặc dù ở mức độ thấp, thường kéo dài nếu không được điều trị thích hợp.

Dấu hiệu thực thể

Đau khi sờ nắn tuyến tiền liệt gợi ý viêm tuyến tiền liệt. Nên lấy mẫu cấy nước tiểu giữa dòng để xác định mầm bệnh. Một bàng quang căng được phát hiện khi khám bụng gợi ý tắc nghẽn đường ra của bàng quang.

Các dấu hiệu thực thể trong viêm niệu đạo do lậu ở nam giới bao gồm tiết dịch niệu đạo tự phát hoặc có thể gây ra bằng cách vuốt dương vật. Dấu hiệu thực thể phổ biến nhất ở bệnh nhân bị khó tiểu do viêm bàng quang là đau trên xương mu khi sờ nắn hoặc gõ. Khi khó tiểu do viêm âm đạo, dịch tiết âm đạo thường rõ ràng khi khám phụ khoa, nên được thực hiện ở tất cả phụ nữ bị khó tiểu hoặc tiết dịch âm đạo.

Cận lâm sàng

Nên thực hiện cấy nước tiểu ở tất cả trẻ sơ sinh và trẻ em có vẻ bị bệnh và bị sốt không giải thích được trong 48 giờ. Do tỷ lệ dương tính giả cao của các xét nghiệm nước tiểu, điều quan trọng là phải xét nghiệm một quần thể có xác suất nhiễm trùng trước xét nghiệm cao. Độ nhạy và độ đặc hiệu của một mẫu lấy bằng ống thông cao hơn đáng kể so với một mẫu lấy bằng túi. Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến nghị siêu âm thận và bàng quang (RBUS) cho trẻ em từ 2–24 tháng tuổi sau lần nhiễm trùng đường tiết niệu có sốt đầu tiên và chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu (VCUG) cho trẻ em từ 2–24 tháng tuổi sau lần nhiễm trùng đường tiết niệu có sốt thứ hai và sau lần đầu tiên đối với những bệnh nhân có bất thường trên RBUS.

Ở nam giới, viêm niệu đạo (urethritis) có mặt nếu một phết niệu đạo cho thấy hơn bốn tế bào đa nhân trên mỗi trường kính hiển vi công suất cao. Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic trên mẫu nước tiểu đầu dòng đã thay thế cấy và phết niệu đạo để chẩn đoán N. gonorrhea và Chlamydia ở nam giới. Nên lấy mẫu cấy nước tiểu từ tất cả các bệnh nhân có triệu chứng viêm bàng quang. Trong các trường hợp không biến chứng, một số bác sĩ chỉ sử dụng que thử thuốc thử, bao gồm que thử leukocyte esterase, trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Khi mủ niệu vô trùng được chứng minh trên cấy thông thường, nước tiểu nên được xét nghiệm để tìm Chlamydia và các loài Mycobacterium gây bệnh lao. Trichomonas vaginalis và C. albicans là những nguyên nhân không phổ biến của viêm niệu đạo và không cần được xem xét trong lần khám đầu tiên. Một phết Gram hoặc chế phẩm kali hydroxit của dịch tiết âm đạo hoặc niệu đạo có thể giúp xác định bệnh nhân bị viêm niệu đạo do nấm candida, và nên kiểm tra một mẫu tươi trong nước muối nếu nghi ngờ viêm niệu đạo do trichomonas. Các mẫu cũng có thể được gửi đi để xét nghiệm đầu dò DNA như BD Affirm VPIII, xét nghiệm Candida, Gardnerella, và Trichomonas.

Sau đây được coi là chỉ định để đánh giá tiết niệu:

• Nhiễm trùng đường tiết niệu ban đầu ở trẻ em
• Nhiễm trùng đường tiết niệu ở nam giới
• Nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ mang thai
• Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát (ba lần mỗi năm) ở phụ nữ
• Nhiễm trùng đường tiết niệu cấp tính, nghiêm trọng gợi ý liên quan đến đường tiết niệu trên
• Tiểu máu không đau

Bệnh nhân có triệu chứng viêm bàng quang mạn tính không có nguyên nhân rõ ràng nên được nội soi bàng quang để loại trừ khối u và viêm bàng quang kẽ.

Siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá đường tiết niệu trên. Chụp cắt lớp vi tính phần lớn đã thay thế chụp bể thận tĩnh mạch để đánh giá hệ thống thu thập đường tiết niệu trên. Nội soi bàng quang được sử dụng để đánh giá tiểu máu. Khi nghi ngờ rối loạn chức năng bàng quang, các nghiên cứu niệu động học được chỉ định.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của khó tiểu và tiểu nhiều lần bao gồm virus herpes simplex sinh dục, nhiễm trùng Trichomonas, và viêm niệu đạo do Candida. Trong một số trường hợp hiếm, tiểu nhiều lần là một triệu chứng sớm của khối u bàng quang hoặc ung thư biểu mô tại chỗ của bàng quang. Viêm bàng quang do thuốc thường không được nhận ra. Các loại thuốc tiểu đường mới hơn trong nhóm chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2), ví dụ, có liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu.

Các nguyên nhân tương đối không phổ biến của viêm niệu đạo bao gồm nhiễm trùng Mycoplasma hominis. Viêm niệu đạo thứ phát sau Mycoplasma phổ biến nhất ở các nhóm kinh tế xã hội thấp và ở nam và nữ có nhiều bạn tình. Mycoplasma genitalium có mặt ở 26% nam giới bị viêm niệu đạo không do lậu âm tính với Chlamydia.

Một nguyên nhân không phổ biến khác của viêm niệu đạo là hội chứng Reiter (Reiter’s syndrome), thường bắt đầu bằng viêm niệu đạo sau khi quan hệ tình dục và sau đó là viêm kết mạc, tổn thương niêm mạc da (bao gồm viêm quy đầu), và viêm khớp trong vài ngày. Loại viêm niệu đạo này được đặc trưng bởi tiết dịch nhầy mủ và khó tiểu, nhưng nó có thể không có triệu chứng. Đôi khi hội chứng Reiter có thể được khởi phát bởi viêm niệu đạo do lậu. Trong những trường hợp như vậy, viêm niệu đạo đáp ứng với một cephalosporin, do đó dịch tiết mủ biến mất và được thay thế bằng dịch tiết nhầy ít mủ hơn của viêm niệu đạo không đặc hiệu.

Bảng. Chẩn đoán phân biệt Tiết dịch niệu đạo và Khó tiểu

NAAT, xét nghiệm khuếch đại axit nucleic; NSAID, thuốc chống viêm không steroid; UTI, nhiễm trùng đường tiết niệu.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 32)