CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 33: Tiết dịch và Ngứa âm đạo

Vaginal Discharge and Itching
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 33, 391-400

Tiết dịch âm đạo, có thể đi kèm với ngứa hoặc rát âm hộ, là một trong những vấn đề phổ biến nhất được thấy tại phòng khám của bác sĩ. Những triệu chứng này thường chỉ ra viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) (một bệnh nhiễm trùng bề mặt đa vi khuẩn được đặc trưng bởi sự gia tăng vi khuẩn hiếu khí, đặc biệt là Gardnerella, và sự giảm lactobacilli), nhiễm nấm candida (candidiasis – moniliasis) (Candida albicans), hoặc nhiễm trùng roi (trichomoniasis) (nhiễm trùng Trichomonas). Các nguyên nhân phổ biến khác của tiết dịch âm đạo là viêm cổ tử cung cấp (acute cervicitis), bệnh lậu (gonorrhea), và herpes sinh dục (herpes genitalis). Lạm dụng tình dục và các bệnh lây truyền qua đường tình dục như bệnh lậu phải luôn luôn được xem xét ở tất cả các bé gái trước tuổi dậy thì có tiết dịch âm đạo.

Ngứa âm hộ (thường đi kèm với tiết dịch âm đạo) là phổ biến và có thể xảy ra một mình. Các bệnh da liễu âm hộ phổ biến nhất là viêm da, vảy nến, và lichen xơ hóa. Viêm âm hộ – âm đạo do liên cầu khuẩn chỉ thấy ở trẻ em, trong khi nhiễm nấm candida âm hộ – âm đạo mạn tính chỉ xảy ra sau tuổi dậy thì vì nó phụ thuộc vào estrogen.

Nhiều cuộc thảo luận về viêm âm đạo nhấn mạnh đến vẻ ngoài điển hình của dịch tiết: dạng phô mai, sủi bọt, hoặc nhầy. Tuy nhiên, vẻ ngoài có thể gây hiểu lầm. Ngoài ra, 15%–20% bệnh nhân trong một loạt trường hợp có hai bệnh nhiễm trùng cùng tồn tại. Các nghiên cứu khác về bệnh nhân bị viêm âm đạo đã chỉ ra rằng 35% bị viêm âm đạo do vi khuẩn, 25% bị nhiễm nấm candida, và 20% bị nhiễm trùng roi. 20% còn lại có các loại viêm âm đạo ít phổ biến hơn.

Trái ngược với viêm cổ tử cung, viêm âm đạo là một sự thay đổi viêm của niêm mạc âm đạo trong trường hợp không có dịch tiết nhiều từ cổ tử cung. Một dịch tiết âm đạo có thể được tạo ra bởi viêm cổ tử cung mà không có nhiễm trùng âm đạo đáng kể, như trường hợp với bệnh lậu (gonorrhea). Chlamydia cũng gây ra viêm cổ tử cung nhầy mủ.

Cơ địa bệnh nhân

Bệnh nhân trước tuổi dậy thì

Các bé gái trước tuổi dậy thì có thể bị tiết dịch âm đạo liên quan đến viêm âm hộ – âm đạo (vulvovaginitis) hoặc viêm ngoài cổ tử cung (exocervicitis). Những bé gái này đặc biệt dễ bị viêm âm hộ – âm đạo do vị trí phía trước của âm đạo; sự gần gũi của âm đạo với hậu môn; thiếu các đệm mỡ môi lớn; pH âm đạo trung tính đến kiềm; thành âm đạo mỏng, teo; và đôi khi, vệ sinh kém.

Viêm âm đạo do trùng roi (trichomonal vaginitis) hiếm gặp ở trẻ em và phụ nữ trên 60 tuổi nhưng có xảy ra ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị nhiễm bệnh. Ngược lại, viêm âm đạo do nấm candida (monilial) (candidal (monilial) vaginitis) có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng không phổ biến ở các bé gái trước tuổi dậy thì trừ khi họ đã dùng kháng sinh. Nó là một nguyên nhân phổ biến của viêm âm hộ – âm đạo ở các bé gái sau tuổi dậy thì và phụ nữ. Ở các bé gái trước tuổi dậy thì, viêm âm hộ – âm đạo phổ biến hơn viêm âm đạo. Viêm âm hộ – âm đạo có thể do tắm bồn tạo bọt, các chất kích ứng hóa học khác, quần lót nylon chật, nhiễm trùng vi khuẩn hỗn hợp, và dị vật.

Viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) không phổ biến ở các bé gái trước tuổi dậy thì. Nhiễm lậu (gonorrheal infections) ở trẻ em trước tuổi dậy thì là hiếm gặp nhưng có xảy ra. Trong những trường hợp như vậy, phải nghi ngờ lạm dụng tình dục. Mặc dù một bé gái có thể không có triệu chứng khi có nhiễm lậu, viêm âm hộ – âm đạo và viêm ngoài cổ tử cung thường có mặt.

Thanh thiếu niên

Sau tuổi dậy thì, tiết dịch âm đạo có thể do các yếu tố sinh lý, viêm cổ tử cung, hoặc viêm âm đạo. Mặc dù viêm âm đạo do trùng roi (trichomonal vaginitis) và viêm âm đạo do nấm candida (candidal vaginitis) có thể xảy ra ở thanh thiếu niên, nguyên nhân phổ biến nhất của viêm âm đạo có dịch tiết ở các cô gái thanh thiếu niên là viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis). Nhiễm trùng Candida là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây ra khí hư đặc hiệu ở thanh thiếu niên. Có một tỷ lệ mắc bệnh chlamydia và lậu cao và ngày càng tăng ở các cô gái sau tuổi dậy thì. Ở các bà mẹ trẻ, sự phổ biến ngày càng tăng của Chlamydia trachomatis có thể làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng này ở trẻ sơ sinh và một số trẻ em. Điều quan trọng là phải hỏi bệnh nhân về các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục hoặc tiết niệu (UTI) ở các thành viên khác trong gia đình (nam hoặc nữ) hoặc bạn tình (nam hoặc nữ).

Bác sĩ phải nhớ rằng khí hư sinh lý (physiologic leukorrhea) có thể xảy ra ở các cô gái có kinh lần đầu. Khí hư này thường không nhiều hoặc không đi kèm với ngứa. Mặc dù những cô gái này có thể lo lắng về dịch tiết âm đạo, họ có thể không trình bày nó như một triệu chứng chính. Do đó, bác sĩ nên trấn an về điều này và các thay đổi bình thường khác có thể xảy ra khi có kinh lần đầu. Các dịch tiết xảy ra ngay trước và sau khi có kinh lần đầu thường đặc, màu trắng xám, và không mùi và có độ pH dưới 4.5. Không có dấu hiệu viêm tồn tại vì những dịch tiết này đại diện cho một phản ứng sinh lý với giai đoạn đầu của sản xuất estrogen theo chu kỳ.

Người lớn

Ở phụ nữ trưởng thành trong độ tuổi sinh sản, các nguyên nhân phổ biến của viêm âm đạo là viêm âm đạo do vi khuẩn, Candida, và Trichomonas, theo thứ tự tần suất giảm dần. Ba nguyên nhân phổ biến nhất của viêm cổ tử cung là C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, và virus herpes simplex. Ở phụ nữ mãn kinh lớn tuổi, viêm âm đạo teo do tuổi già (senile atrophic vaginitis) thường gây ra dịch tiết, cũng như các dạng viêm âm đạo đặc hiệu khác.

Tính chất triệu chứng

Viêm âm hộ – âm đạo ở các bé gái trước tuổi dậy thì thường chỉ gây khó chịu nhẹ, có thể bao gồm ngứa đáy chậu, rát, và dịch tiết có thể nhiều hoặc ít.

Thời gian và các loại triệu chứng không phân biệt một cách nhất quán các nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến của viêm âm đạo. Tuy nhiên, một số triệu chứng và dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ chẩn đoán. Ví dụ, mặc dù khởi phát cấp tính của tiết dịch âm đạo hoặc kích ứng âm hộ cho thấy nhiễm nấm men là nguyên nhân có thể xảy ra, những triệu chứng này thường không đáng tin cậy. Tương tự, dịch tiết dạng vón cục (giống như phô mai) gợi ý mạnh mẽ viêm âm đạo do nấm men; tuy nhiên, vẻ ngoài đại thể ít nhạy và đặc hiệu trong việc xác định chẩn đoán hơn so với kiểm tra vi thể dịch tiết âm đạo. Vẻ ngoài dạng vón cục gần như loại bỏ khả năng viêm âm đạo do trùng roi, thường tạo ra dịch tiết nhiều, sủi bọt, màu trắng hoặc xanh xám có mùi hôi. Dịch tiết từ viêm âm đạo do trùng roi (trichomonal vaginitis) thường được mô tả là sủi bọt, trong khi dịch tiết từ viêm âm đạo do vi khuẩn được mô tả là đồng nhất.

Bởi vì ngứa và rát có thể xảy ra với hầu như tất cả các dạng viêm âm đạo, những triệu chứng này không đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt nguyên nhân. Phụ nữ tự chẩn đoán (diagnose themselves) là bị nhiễm nấm men (yeast infection) đã được chứng minh là chỉ chính xác 11%–34% (viêm âm đạo do vi khuẩn là chẩn đoán có khả năng khác cao nhất). Điều quan trọng là phải phân biệt đau âm hộ với ngứa âm hộ. Ngứa là nổi bật nhất trong viêm âm đạo do nấm candida (candidal vaginitis) và ít nổi bật nhất trong viêm âm đạo do vi khuẩn. Ngứa và rát không phổ biến với nhiễm lậu (gonococcal infections), nhưng một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị nhiễm lậu có nhiễm trùng kết hợp. Họ có thể bị bệnh lậu với ngứa do Trichomonas hoặc Candida.

Ngứa âm hộ thường do chàm, viêm da, và nhiễm nấm candida âm hộ – âm đạo. Ở các bé gái trước tuổi dậy thì, viêm da cơ địa và viêm da kích ứng là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ngứa âm hộ. Các chất kích ứng da âm hộ có thể là hóa học (xà phòng, dầu tắm, tắm bồn tạo bọt, thụt rửa, nước hoa, chất bôi trơn, kem chống nấm, mồ hôi và dịch tiết âm đạo bị giữ lại) hoặc vật lý (băng vệ sinh, quần áo chật, đồ lót tổng hợp, làm sạch quá mức, và cạo lông). Các nguyên nhân toàn thân gây ngứa âm hộ bao gồm tiểu đường, là yếu tố thuận lợi cho nhiễm nấm candida, bệnh gan, đa hồng cầu, vảy nến, viêm da tiết bã, và thuốc, chẳng hạn như penicillin, ampicillin, và thuốc sulfa.

Nếu dịch tiết âm đạo dính, màu nâu, hoặc vàng và xảy ra ở một phụ nữ lớn tuổi, nên nghi ngờ viêm âm đạo teo (atrophic vaginitis).

Các triệu chứng đi kèm

Khó tiểu có thể là một triệu chứng của cả nhiễm trùng âm đạo và nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). Do đó, tất cả phụ nữ phàn nàn về khó tiểu nên được hỏi về sự hiện diện của dịch tiết âm đạo, kích ứng, hoặc cả hai. Khoảng 30% bệnh nhân bị viêm âm đạo nhưng không có bằng chứng về UTI phàn nàn về khó tiểu. Những bệnh nhân này thường phàn nàn về khó tiểu ngoài (external dysuria) (đau cảm thấy ở môi âm hộ bị viêm khi dòng nước tiểu đi qua) hơn là khó tiểu trong (đau cảm thấy bên trong cơ thể). Khó tiểu trong dường như tương quan với UTI, trong khi khó tiểu ngoài thường tương ứng với nhiễm trùng âm đạo.

Đau khi giao hợp thường chỉ ra bệnh ở âm hộ hơn là viêm âm đạo. Khi đau khi giao hợp đi kèm với dịch tiết có mủ, nên nghi ngờ viêm cổ tử cung cấp (acute cervicitis). Viêm âm đạo do trùng roi (trichomonal vaginitis) thường đi kèm với viêm cổ tử cung do lậu hoặc Bacteroides. Trichomonas và Chlamydia có thể gây viêm âm đạo cũng như viêm niệu đạo cùng tồn tại gây khó tiểu và tiểu nhiều lần. Nếu có khó tiểu, nhiễm trùng trực tràng, hoặc đau khi đi bộ hoặc leo cầu thang, nên nghi ngờ bệnh lậu (gonorrhea).

Nếu bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh tiểu đường và đang dùng thuốc tránh thai hoặc kháng sinh, viêm âm đạo do nấm candida (candidal vaginitis) là có khả năng. Viêm âm hộ – âm đạo do nấm kháng trị có thể là thứ phát sau bệnh tiểu đường không được chẩn đoán.