Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn

Năm 2002, Hội đồng Thận học Quốc gia Mỹ NKF – KDOQI 2002 (National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) đưa ra guidelines đầu tiên về bệnh thận mạn. Đây cũng là lần đầu tiên thuật ngữ “bệnh thận mạn” (Chronic Kidney Disease) được sử dụng, bổ sung cho định nghĩa cũ của “suy thận mạn”. Qua guideline đầu tiên này, bệnh thận mạn đã được trình bày về định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và các chiến lược điều trị. Ngay sau đó, năm 2003, Hội Thận Học Quốc Tế cũng đưa ra guidelines của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) bổ sung người ghép thận như một nhóm bệnh thận mạn trong định nghĩa, và nhất trí hầu hết các hướng dẫn của KDOQI. Từ đó, hàng năm, trong hệ thống USRDS (United States Renal Data System) xuất hiện thêm 1 mục là bệnh thận mạn, cập nhật mỗi cuối năm về số liệu bệnh thận mạn tại Mỹ. Phân loại của bệnh thận mạn ban đầu của KDOQI gây ra nhiều tranh cãi trong y giới, nhất là ở nhóm bệnh có độ lọc cầu thận từ 30 – 59 ml/ph/1,73 m². Song vẫn được chấp nhận mặc dù mang tính áp đặt, phân loại này đã đạt được mục tiêu ban đầu là đơn giản, dễ nhớ để thống nhất trong y giới tạo điều kiện dễ dàng cho việc trao đổi thông tin đạt hiệu quả nhất. Gần 10 năm, sau ngày công bố, với nhiều chứng cứ mới, năm 2012, KDIGO đưa ra guidelines mới với những thay đổi về phân loại giai đoạn, nguyên nhân. Bài viết này nhằm mục tiêu: (1) trình bày những điểm mới trong phân loại KDIGO 2012, bên cạnh việc so sánh với những quan điểm cũ của KDOQI 2002.

PHÂN TẦNG KHUYẾN CÁO THEO CHỨNG CỨ

Để đánh giá chất lượng của chứng cứ, và sức mạnh của khuyến cáo, KDIGO guidelines xử dụng phương pháp GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation: Phân tầng các khuyến cáo, lượng giá, phát triển và đánh giá). Sức mạnh của khuyến cáo được xếp từ cao xuống thấp, từ mức 1 (level 1) là “khuyến cáo” (recommend) là mức mà bác sĩ cần tuân thủ và áp dụng cho mọi bệnh nhân, mức 2 là “đề nghị” (suggest) là mức bác sĩ cần chú thích trong hồ sơ, nếu không thể áp dụng khuyến cáo này cho những bệnh nhân đặc biệt và không phân tầng (ungraded: UG) nếu chưa đủ chứng cứ và chỉ dựa vào quan niệm chung. Chất lượng của chứng cứ được phân thành grade A – D. Với grade A, nếu chứng cứ có chất lượng cao. Grade B, nếu chất lượng trung bình. Grade C, nếu chất lượng kém. Grade D, chứng cứ có chất lượng rất kém. Thực tế, hiếm có khuyến cáo được xếp loại 1A. Trong KDIGO 2012, về CKD, có 8 khuyến cáo loại 1, trong đó 4 grade B, 2 grade C, và 2 grade D. Có 9 khuyến cáo loại 2, trong đó 1 grade C và 8 grade D.

Khác với KDOQI 2002 dùng cho người trưởng thành, KDIGO 2012 bao gồm các khuyến cáo về bệnh thận mạn cho cả người trưởng thành và trẻ em. Trong phạm vi bài này, chúng tôi chỉ trình bày những khuyến cáo cho người trưởng thành.

ĐINH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI BỆNH THẬN MẠN THEO KDIGO 2012 (KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES – 2012)

Định nghĩa bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn (chronic kidney disease: CKD) được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng, và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán CKD: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo dài trên 3 tháng.

– Dấu chứng tổn thương thận (1 hoặc nhiều):

+ Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumine / creatinine nước tiểu > 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ  >30mg/24giờ).

+ Bất thường cặn lắng nước tiểu.

+ Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận.

+ Bất thường về mô bệnh học thận.

+ Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường.

+ Tiền căn ghép thận

– Giảm độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a đến G5)

Cần lưu ý độ lọc cầu thận và albumine niệu chỉ phản ảnh chính xác giai đọan BTM khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại), và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.

Phân giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR.

Bảng 1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn