Chẩn đoán và điều trị giãn tĩnh mạch

Bs. Hoàng Văn Trung

Tóm tắt

Chứng giãn tĩnh mạch (varicose veins) là sự giãn xoắn ngoằn ngoèo của tĩnh mạch, phổ biến nhất thường ở chi dưới. Sinh lý bệnh chính xác đang được bàn luận, nhưng nó liên quan đến khuynh hướng di truyền, van không đủ chức năng, thành mạch yếu và sự tăng áp lực của tĩnh mạch. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh lý tĩnh mạch; giới tính nữ; cao tuổi; tăng áp lực trong ổ bụng mạn tính do béo phì, mang thai, táo bón mạn tính hoặc khối u; và đứng kéo dài. Các triệu chứng của chứng giãn tĩnh mạch bao gồm cảm giác nặng nề, đau nhức và cảm giác ngứa hoặc nóng rát; những triệu chứng xấu đi khi đứng lâu. Các biến chứng tiềm ẩn bao gồm nhiễm trùng, loét chân, ứ máu và huyết khối. Điều trị bảo tồn bao gồm băng ép bên ngoài; điều chỉnh lối sống, chẳng hạn như tránh đứng lâu và tránh căng thẳng mệt mỏi kéo dài, tập thể dục, mặc quần áo không bị gò bó, cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch và can thiệp để giảm phù ngoại biên; nâng cao chân bị ảnh hưởng; giảm cân; và liệu pháp y học. Không đủ bằng chứng để xác định liệu vớ ép có hiệu quả trong điều trị giãn tĩnh mạch hay không trong trường hợp không có loét tĩnh mạch hoạt động hoặc chữa lành. Các phương pháp điều trị can thiệp bao gồm cắt đốt bằng laser bên ngoài, cắt đốt bằng nhiệt nội mạch, điều trị xơ cứng nội mạch và phẫu thuật. Mặc dù phẫu thuật đã từng là tiêu chuẩn điều trị, nhưng nó phần lớn đã được thay thế bằng phương pháp cắt đốt bằng nhiệt nội mạch, có thể được thực hiện bằng gây tê tại chỗ và có thể có kết quả tốt hơn, ít biến chứng hơn so với các phương pháp điều trị khác. Bằng chứng hiện tại và các hướng dẫn lâm sàng cho thấy rằng một thử nghiệm điều trị nén ép không được bảo đảm trước khi gợi ý cho cắt bỏ bằng nhiệt nội mạch, mặc dù nó có thể cần thiết được bảo đảm.

1. Giới thiệu

Chứng giãn tĩnh mạch là các tĩnh mạch dưới da giãn ra ít nhất 3 mm đường kính khi đo ở tư thế thẳng đứng. Chúng là một phần của quá trình liên tục của các rối loạn tĩnh mạch mạn tính khác nhau, từ giãn tĩnh mạch rõ (telangiectasias), còn được gọi là tĩnh mạch mạng nhện (spider veins, <1 mm) và lưới tĩnh mạch (reticular veins, 1-3 mm) đến suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency), có thể bao gồm phù nề , tăng sắc tố và loét tĩnh mạch (Hình 1). 

Hình 1. Giãn tĩnh mạch nhỏ hoặc tĩnh mạch mạng nhện (telangiectasia or spider veins, mũi tên đen) là các tĩnh mạch nông nhỏ có đường kính nhỏ hơn 1 mm. Chúng có mặt ở 43% nam giới và 55% nữ giới. Lưới tĩnh mạch (reticular veins, mũi tên trắng) có đường kính từ 1 đến 3 mm.

Bệnh tĩnh mạch mạn tính được mô tả phổ biến nhất bằng cách sử dụng hệ thống phân loại CEAP (clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic – lâm sàng, nguyên nhân, giải phẫu, sinh lý bệnh) (Hình 2). Chứng giãn tĩnh mạch là phổ biến ở chi dưới, với ước tính phổ biến khác nhau. Một nghiên cứu gần đây cho thấy telangiectasias xảy ra ở 43% nam giới và 55% phụ nữ, và suy tĩnh mạch xảy ra ở 16% nam giới và 29% phụ nữ. Trong một dân số có tuổi trung bình là 60, tỷ lệ phân loại CEAP từ C0 đến C6 lần lượt là 29%, 29%, 23%, 10%, 9%, 1.5% và 0.5%.

Hình 2. Hệ thống phân loại cơ bản CEAP của bệnh lý tĩnh mạch mạn tính. Hệ thống phân loại CEAP cung cấp một khung sườn để đặc trưng cho bệnh lý tĩnh mạch, bao gồm cả chứng giãn tĩnh mạch. Phần đầu tiên của hệ thống phân loại CEAP có thể được sử dụng độc lập trong thực tế. Ví dụ, một bệnh nhân đến phòng khám bị giãn tĩnh mạch với phù nhẹ và đau nhưng không nhuộm hemosiderin ở chi dưới có thể được ghi nhận là mắc bệnh tĩnh mạch C3S. Các nghiên cứu tĩnh mạch sẽ là cần thiết để phân loại thêm bệnh nhân bằng cách sử dụng phần còn lại của hệ thống CEAP.
* Sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng được ghi nhận với một chỉ số phụ “S” hoặc “A”, ví dụ C1A (telangiectasias không triệu chứng, asymptomatic telangiectasias) hoặc C5S (loét tĩnh mạch đã lành có triệu chứng, symptomatic healed venous ulcer). Các triệu chứng bao gồm đau, nhói, căng, kích ứng da, nặng nề, chuột rút cơ và các triệu chứng khác do rối loạn chức năng tĩnh mạch.
Adapted with permission from Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.; American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40(6):1251–1252.

2. Nguyên nhân

Bệnh lý tĩnh mạch (venous disease) dẫn đến trào ngược van dường như là nguyên nhân cơ bản của chứng giãn tĩnh mạch. Sinh lý bệnh chính xác được tranh luận, nhưng nó liên quan đến khuynh hướng di truyền, van không đủ chức năng, thành mạch máu yếu và tăng áp lực tĩnh mạch. Trong hầu hết các trường hợp, rối loạn chức năng van được cho là do mất tính đàn hồi trong thành tĩnh mạch, với sự thất bại của sự khớp các lá van với nhau. Thay vì máu chảy từ ngoại vi về trung tâm và nông đến sâu, van suy hoặc không đủ khả năng làm máu chảy theo hướng ngược lại. Với áp lực gia tăng lên hệ thống tĩnh mạch bị ảnh hưởng, các tĩnh mạch lớn hơn có thể trở nên dài và quanh co (elongated and tortuous). Căng thẳng gia tăng lên các tế bào nội mô tĩnh mạch do lưu lượng máu đảo ngược hoặc hỗn loạn, và quá trình viêm cũng là những yếu tố căn nguyên quan trọng đối với bệnh llý tĩnh mạch.

Chứng giãn tĩnh mạch ở chân có thể liên quan đến các tĩnh mạch nông quanh trục tĩnh mạch chính (tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển bé hoặc các nhánh phụ của chúng). Các yếu tố nguy cơ của chứng suy giãn tĩnh mạch bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh tĩnh mạch; giới tính nữ; tuổi cao hơn; tăng áp lực trong bụng mãn tính do béo phì, mang thai, táo bón mãn tính hoặc khối u; đứng kéo dài; huyết khối tĩnh mạch sâu gây tổn thương van và tái thông mạch máu thứ phát; và dò động tĩnh mạch.

3. Chẩn đoán

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của chứng giãn tĩnh mạch là khác nhau, và một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng. Các triệu chứng cục bộ có thể là một bên hoặc hai bên bao gồm đau, nóng rát, ngứa và tê rần ở vị trí của tĩnh mạch bị giãn. Các triệu chứng chung bao gồm đau nhức, nặng nề, chuột rút, đau nhói, bồn chồn và sưng ở chân. Các triệu chứng thường tăng nhiều hơn vào cuối ngày, đặc biệt là sau khi đứng lâu và thường hết khi ngồi và nâng cao chân. Phụ nữ có nhiều khả năng có nhiều các triệu chứng ở chi dưới hơn nam giới đã được báo cáo. Bệnh nhân có nhiều khả năng có các triệu chứng và tăng mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng khi tăng độ lâm sàng CEAP (C0 đến C6).

Mặc dù chứng giãn tĩnh mạch có thể gây ra mức độ khó chịu hoặc lo ngại về thẩm mỹ khác nhau, nhưng chúng hiếm khi liên quan đến các biến chứng đáng kể. Các dấu hiệu tiềm ẩn của suy mạch máu nghiêm trọng hơn có thể bao gồm thay đổi sắc tố da, chàm, nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch nông, loét tĩnh mạch, mất mô dưới da và chứng xơ cứng da mỡ (lipodermatosclerosis, giảm chu vi chân do viêm mạn tính, xơ hóa và co rút da và mô dưới da). Mặc dù hiếm, thủng tĩnh mạch gây xuất huyết có ý nghĩa huyết động đã được báo cáo.

Đánh giá các yếu tố nguy cơ, triệu chứng và kết quả khám thực thể điển hình giúp xác định chẩn đoán. Thông qua kiểm tra và sờ nắn, cần lưu ý kích thước và sự phân bố của chứng giãn tĩnh mạch, sự hiện diện và loại phù, và sự hiện diện của sự đổi màu da, lột da hoặc loét. Chứng giãn tĩnh mạch hình quạt (fan-shaped varicose veins) ở mắt cá chân (corona phlebectatica; Hình 3) được coi là một dấu hiệu sớm của bệnh tĩnh mạch tiến triển. Giảm vận động mắt cá chân, mảng da trắng như sẹo (atrophie blanche, một vùng sẹo hình tròn màu trắng bao quanh bởi các mao mạch bị giãn) và chứng xơ cứng da mỡ (lipodermatosclerosis) cũng là dấu hiệu của bệnh tĩnh mạch tiến triển.

Hình 3. Dấu hiệu giãn tĩnh mạch quanh mắt cá chân (corona phlebectatica) có thể bao gồm các tĩnh mạch màu xanh (blue veins), giãn tĩnh mạch màu xanh (blue telangiectasia), giãn tĩnh mạch màu đỏ (red telangiectasia) và các đốm ứ đọng tối màu (darker stasis spots). Nó được coi là một dấu hiệu sớm của bệnh tĩnh mạch tiến triển. Sử dụng hệ thống phân loại CEAP, bệnh nhân này sẽ được phân loại là mắc bệnh mạch máu C3.

Lưu ý vị trí của các tình trạng giãn tĩnh mạch khác là quan trọng. Giãn tĩnh mạch chậu, âm hộ hoặc háng có thể là một dấu hiệu của sự bất lực hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch chậu, có thể bao gồm các khối bụng chậu hoặc thận. Bên cạnh các xét nghiệm lâm sàng được sử dụng để phát hiện vị trí trào ngược, chẳng hạn như sờ nắn một xung truyền ngược từ ngã ba tĩnh mạch hiển-đùi dọc theo tĩnh mạch hiển (tap test) hoặc truyền sự rung động hoặc xung lực tại ngã ba hiển đùi bằng cách cho bệnh nhân ho (cough test). Những phương pháp này có giá trị hạn chế vì độ nhạy hoặc độ đặc hiệu kém. 

Hình ảnh học