Chẩn đoán và điều trị lao màng bụng

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

ĐẠI CƯƠNG:

Lao màng bụng (LMB) ( Tuberculous peritonitis) thay đổi từ 0,1% đến 0,7% trong số các thể lao trên thế giới, chiếm 4-10% lao ngoài phổi và 25-60% lao ổ bụng. Nguyên nhân do vi trùng Mycobacterium tuberculosis (M.tb), một số ít do M.bovis.

Cả hai giới có tỷ lệ mắc ngang nhau, thông dụng ở lứa tuối 25-55.

Đường gây bệnh lan truyền từ đường máu, bạch huyết hay từ cơ quan kế cận.

Các yếu tố nguy cơ là bệnh gan do rượu, xơ gan, chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng, suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV.

LÂM SÀNG:

Triệu chứng:

Triệu chứng toàn thân: sốt nhẹ, đổ mồ hôi, sụt cân, chán ăn, mệt.

Triệu chứng cơ năng: đau bụng, có thể biểu hiện bán tắc ruột từng cơn, ói, tiêu chảy, táo bón.

Triệu chứng thực thể:  có cổ trướng, nhạy cảm vùng bụng, có thể có gan lách to.

Thể lâm sàng:

Viêm khô : thường hay gây đau bụng cấp dễ lầm bụng ngoại khoa. Gây dày dính màng bụng gâ hội chứng bán tắc ruột hay tắc ruột. Báng bụng ít.

Viêm có tràn dịch: tăng tiết dịch nhiều gọi là báng bụng. Dịch nhiều gây chèn ép cơ hoành gây khó thở, chèn ép dạ dày gây đầy hơi, khó chịu, buồn nôn, chèn ép mạch máu vùng chậu gây phù hai chân, tràn dịch tinh hoàn.

CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu : thiếu máu nhẹ đến trung bình, tăng tiểu cầu, bạch cầu bình thường tăng lymphocyte hay monocyte. VS tăng trong 50% các trường hợp.

IDR dương tính (>10 mm) 70-80% bệnh nhân lao màng bụng, IDR âm tính không loại trừ chẩn đoán. IDR > 5 mm xem như dương ở người nhiễm HIV/AIDS hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. IGRA (Inteferon-gamma release assay) nhạy và đặc hiệu hơn IDR, tuy nhiên không phân biệt được nhiễm lao và bệnh lao.

Dịch màng bụng: tế bào thay đổi từ 100 tế bào/mm³ đến 5000 tế bào/mm³ với lymphocyte chiếm ưu thế (70%-80%), glucose giảm (< 6mg/dl), LDH tăng (>400 SU), protein tăng trên 30 g/l. Hiệu số giữa albumin máu và dịch màng bụng <11 g/l (SAAG: serum-ascites albumin gradient).

Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng bụng (nhuộm soi trực tiếp AFB ZN dương tính khoảng 0-6%, nuôi cấy dương tính 2-50%) hoặc PCR lao dương tính. Dịch màng bụng có thể xét nghiệm Xpert.

Xét nghiệm ADA trong dịch màng bụng > 40 U/L có giá trị chẩn đoán. Lao màng bụng ở bệnh nhân xơ gan thì ADA thường không cao.

Siêu âm bụng phát hiện mức độ tràn dịch, đặc biệt trong trường hợp dịch báng ít, giúp định vị chọc dò và sinh thiết màng bụng, siêu âm thấy dịch bị đóng vách ngăn hoặc nằm tự do trong ổ bụng, dịch báng lợn cợn nhiều fibrine, hiện tượng dầy màng bụng và dính các quai ruột vào nhau hoặc dính vào thành bụng, hạch ổ bụng.  

X quang phổi có thể thấy bất thường từ 19-83%.

Chụp CT Scan và MRI ổ bụng cho thấy mức độ và vị trí tràn dịch, các vách ngăn dầy dính, co kéo các tạng trong ổ bụng và các quai ruột, dầy các thành ruột và màng bụng, các hạch trong ổ bụng. Lao màng bụng do vi khuẩn lao MT có nhiều hạch mạc treo to và tổn thương nhiều nội tạng.

Sinh thiết mù màng bụng hoặc sinh thiết qua nội soi ổ bụng thấy nang lao. Mảnh sinh thiết có thể soi (3-25%) và cấy (38-98%) cho M.tb.

CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG:

Chẩn đoán xác định

Khi tìm đựợc vi trùng lao trong dịch màng bụng hay sinh thiết được các tổn thương trên màng bụng.