Chẩn đoán và quản lý nhiễm toan chuyển hóa: hướng dẫn từ hội đồng chuyên gia Pháp

• Tác giả:HIỆP HỘI HỒI SỨC TÍCH CỰC PHÁP
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG( DỊCH)

Boris Jung^1,2*, Mikaël Martinez^3,4, Yann Erick Claessens⁵, Michaël Darmon^6,7,8, Kada Klouche^2,9,  Alexandre Lautrette^10,11, Jacques Levraut^12,13, Eric Maury^14,15,16, Mathieu Oberlin¹⁷, Nicolas Terzi^18,19,  Damien Viglino^20,21, Youri Yordanov^22,23,24, Pierre Géraud Claret²⁵, Naïke Bigé¹⁴ , for the Société de  Réanimation de Langue Française (SRLF) and the Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU)

TÓM TẮT

Nhiễm toan chuyển hóa là một rối loạn thường gặp trong cấp cứu và hồi sức tích cực. Do có tài liệu đã được nghiên cứu với các dữ liệu mới liên quan đến việc quản lý nhiễm toan chuyển hóa, Hiệp hội Hồi sức tích cực Pháp (Société de Réanimation de Langue Française [SRLF]) và Hiệp hội Cấp cứu Pháp (SociétéFrançaise de Médecine d hèUrgence [SFMU]) đã phát triển các khuyến cáo chính thức từ các chuyên gia thông qua phương pháp GRADE. Các lĩnh vực của chiến lược chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân, quản lý điều trị và điều trị đã đưa ra 29 khuyến cáo đã được đưa ra: 4 khuyến cáo mạnh (Lớp 1), 10 khuyến cáo yếu (Lớp 2) và 15 khuyến cáo là ý kiến chuyên gia. Một đồng thuận mạnh mẽ từ những người tham gia bỏ phiếu cho tất cả các khuyến nghị. Việc áp dụng các phương pháp của Henderson-Hasselbalch và Stewart để chẩn đoán cơ chế nhiễm toan chuyển hóa được thảo luận và một lượt đồ chẩn đoán được đề xuất. Việc sử dụng ketosis và lactate máu từ tĩnh mạch và mao mạch cũng được đề cập. Giá trị của pH, lactatemia và động học của nó đối với bệnh nhân ở các tình huống cấp cứu trước nhập viện và bệnh viện được xem xét. Cuối cùng, các phương thức điều trị bằng insulin trong điều trị nhiễm toan đái tháo đường, chỉ định truyền natri bicarbonate và lọc máu thận thay thế cũng như các phương thức thở máy trong quá trình nhiễm toan chuyển hóa nặng được đề cập trong quản lý điều trị.

Từ khóa: Nhiễm toan chuyển hóa, Phân tích khí máu, Khoảng trống anion, Tăng huyết áp, Ketoacidosis, Natri bicarbonate,Liệu pháp thay thế thận

GIỚI THIỆU

Phương pháp Henderson-Hasselbalch định nghĩa nhiễm toan chuyển hóa bằng sự hiện diện của sự mất cân bằng axit liên quan đến nồng độ bicarbonate huyết tương dưới 20 mmol/L. Mối liên quan của sự mất cân bằng này với pH giảm được gọi là “toan máu”, thường được mô tả là nghiêm trọng khi độ pH bằng hoặc dưới 7,20. Nhiễm toan chuyển hóa là một biến cố thường gặp ở bệnh nhân được điều trị khẩn cấp hoặc chăm sóc tích cực. Các bác sĩ đã sử dụng nhiều xét nghiệm huyết tương và nước tiểu xác định các đặc tính của nhiễm toan chuyển hóa, xác định nguyên nhân của nó và điều trị bệnh nhân. Nhiễm toan chuyển hóa cấp tính có thể đi kèm với các bệnh khác nhau và có liên quan đến suy nội tạng, đặc biệt là hô hấp (tăng nhu cầu thông khí) và tim mạch (shock dãn mạch, giảm sức co bóp và cung lượng tim, rối loạn nhịp thất) [1, 3]. Vai trò của nhiễm toan chuyển hóa cấp tính trong những tình huống suy nội tạng này hầu hết được đề xuất bởi các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật hoặc trong phòng thí nghiệm, vì rất ít nghiên cứu lâm sàng ở người có sẵn [1].

Hội nghị đồng thuận cuối cùng về việc điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa trong chăm sóc đặc biệt, đã được xuất bản năm 1999 bởi Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), với sự tham gia của Société Française de Dinh dưỡng Entérale et Parentérale và Sociéte de Néphrologie. Kể từ đó, xét nghiệm chăm sóc tại giường đã phát triển và cho phép các bác sĩ lâm sàng thực hiện các phép đo khí máu rất nhanh, kể cả ở các cơ sở  ngoại viện. Ngoài ra, dữ liệu mới về các công cụ chẩn đoán và tiên lượng và điều trị nhiễm toan chuyển hóa đã làm phong phú nguồn tài liệu y văn. Đây là lý do tại sao SRLF và Société Française de Médecine d hèUrgence (SFMU) đề xuất các hướng dẫn chính thức này về chẩn đoán và quản lý nhiễm toan chuyển hóa. Thông qua phân tích mức độ bằng chứng trong y văn, mục đích của các hướng dẫn này là chỉ định chiến lược chẩn đoán, điều trị bệnh nhân và quản lý trị liệu ở các cơ sở ngoại viện, trong phòng cấp cứu và chăm sóc đặc biệt.

PHƯƠNG PHÁP

Các hướng dẫn đã được soạn thảo bởi một nhóm mười hai chuyên gia được triệu tập bởi SRLF và SFMU. Chương trình nghị sự nhóm đã được xác định trước. Ban tổ chức trước tiên xác định các câu hỏi sẽ được giải quyết với các điều phối viên và sau đó chỉ định các chuyên gia phụ trách từng câu hỏi. Các câu hỏi được xây dựng theo định dạng kết quả so sánh can thiệp của bệnh nhân (PICO) sau cuộc họp đầu tiên của nhóm chuyên gia. Tài liệu đã được phân tích và các hướng dẫn được xây dựng bằng phương pháp Đánh giá, Phát triển và Lượng giá (GRADE). Một mức độ bằng chứng đã được xác định cho mỗi tài liệu tham khảo thư mục được trích dẫn như chức năng của loại nghiên cứu và có thể được đánh giá lại về chất lượng phương pháp luận của nghiên cứu. Một mức độ bằng chứng tổng thể được xác định cho từng biến cố chính của nghiên cứu, có tính đến mức độ bằng chứng của từng tài liệu y văn tham chiếu, tính nhất quán giữa các nghiên cứu về kết quả, tính chất trực tiếp hoặc gián tiếp của kết quả và phân tích chi phí. Ba cấp độ chứng minh được sử dụng (Bảng 1):

Mức độ bằng chứng tổng thể cao cho phép xây dựng khuyến cáo “Mạnh” (nên được thực hiện.. LỚP 1+, không nên thực hiện LỚP 1−).

Mức độ bằng chứng tổng thể vừa phải, thấp hoặc rất thấp dẫn đến việc đưa ra khuyến cáo “tùy ý” (có lẽ nên được thực hiện…. GRADE 2+, có lẽ không nên thực hiện GRADE 2−).

Tài liệu y văn không có hoặc không đủ, câu hỏi có thể là chủ đề của một khuyến cáo dưới dạng ý kiến chuyên gia (các chuyên gia đề xuất….).

Các khuyến cáo đề xuất đã được trình bày và thảo luận từng cái một. Mục đích không cần thiết để đạt được một ý kiến duy nhất và hội tụ của các chuyên gia về tất cả các đề xuất, nhưng để xác định các điểm thỏa thuận và các điểm bất đồng hoặc không chắc chắn. Sau đó, mỗi chuyên gia đã xem xét và đánh giá từng đề xuất bằng cách sử dụng thang điểm từ 1 (hoàn toàn không đồng ý) đến 9 (hoàn toàn đồng ý). Xếp hạng tập thể đã được thực hiện bằng cách sử dụng GRADE. Để phê duyệt một khuyến nghị liên quan đến một tiêu chí, ít nhất 50% các chuyên gia đã phải đồng ý và ít hơn 20% bất đồng. Để một thỏa thuận trở nên mạnh mẽ, ít nhất 70% các chuyên gia đã phải đồng ý. Trong trường hợp không có thỏa thuận mạnh mẽ, các khuyến nghị đã được điều chỉnh và đánh giá lại, nhằm đạt được sự đồng thuận. Chỉ có ý kiến chuyên gia đạt được thỏa thuận mạnh mẽ được giữ.

CÁC KHUYẾN CÁO

Ba lĩnh vực đã được xác định: chiến lược chẩn đoán, giới thiệu bệnh nhân và quản lý trị liệu. Một tìm kiếm thư mục được thực hiện bằng cơ sở dữ liệu MEDLINE thông qua PubMed và cơ sở dữ liệu của Cochrane. Để đưa vào phân tích, các ấn phẩm phải được viết bằng tiếng Anh hoặc tiếng Pháp. Phân tích tập trung vào tất cả các dữ liệu tài liệu mà không áp đặt giới hạn ngày, theo một thứ tự thẩm định, từ phân tích tổng hợp đến các thử nghiệm ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát. Quy mô của quần thể nghiên cứu và mức độ phù hợp của nghiên cứu đã được xem xét cho từng nghiên cứu.

Bảng 1  Khuyến cáo theo phương pháp GRADE

TÓM TẮT KẾT QUẢ

Tóm tắt các kết quả của các chuyên gia theo phương pháp GRADE đã dẫn đến việc đưa ra 29 hướng dẫn. Trong số các hướng dẫn này, 4 có mức độ bằng chứng cao (GRADE 1 ±) và 10 mức độ bằng chứng thấp (GRADE 2 ±). Phương pháp GRADE không thể áp dụng theo 15 hướng dẫn, dẫn đến ý kiến chuyên gia. Sau hai vòng đánh giá, một thỏa thuận mạnh mẽ đã đạt được cho tất cả các hướng dẫn. Bảng 2 cung cấp một bản tóm tắt các khuyến cáo.

PHẦN ĐẦU: CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN

Có nên thực hiện các phép đo khí máu động mạch ở những bệnh nhân bị giảm nồng độ bicarbonate huyết tương khi chẩn đoán mất cân bằng acid acid?

R1.1- Các chuyên gia khuyên rằng các phép đo khí máu động mạch nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị giảm nồng độ bicarbonate huyết tương để loại trừ nhiễm kiềm hô hấp, xác nhận chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa và xét nghiệm nhiễm toan hỗn hợp (EXPERT OPINION).

Cơ sở lý luận: Nhiễm toan axit là một quá trình sinh lý bệnh có thể giải thích cho việc giảm pH máu và được gọi là nhiễm toan máu. Hai cơ chế chính có thể chịu trách nhiệm: giảm bicarbonate huyết tương, xác định đó là nhiễm toan chuyển hóa và tăng PaCO2, xác định đó là nhiễm toan hô hấp.

Trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa, việc giảm bicarbonate huyết tương hoặc phản ánh sự can thiệp của hệ thống đệm liên quan đến sự tích tụ của các axit không hô hấp, hoặc mất quá nhiều bicarbonate.

Độ pH có thể được giữ bình thường thông qua việc giảm PaCO2 đạt được bằng cách bù thông khí. Toan máu xảy ra khi bù hô hấp không đủ. Giá trị PaCO2 duy trì pH bình thường, được gọi là PaCO2 dự kiến, có thể được tính bằng công thức: PaCO2 dự kiến = 1,5 × [HCO3−] + 8 ± 2 mmHg [4, 5]. Các phép đo khí máu có thể được sử dụng để đánh giá bù hô hấp và do đó phát hiện nhiễm toan máu hỗn hợp: pH <7,38, HCO3− <20 mmol / L và PaCO2 đo được > PaCO2 dự kiến.

Vì sự giảm bicarbonate huyết tương cũng có thể liên quan đến cơ chế bù của nhiễm kiềm hô hấp [6], các phép đo khí máu sẽ cho phép loại bỏ nhiễm kiềm hô hấp: pH> 7,42 và PaCO2 <38 mmHg. Hầu hết các nghiên cứu đã đo lường sự tương đồng và giới hạn của sự tương đồng giữa các phép đo khí máu tĩnh mạch và động mạch không đánh giá sự vượt trội về mặt lâm sàng của một phương pháp so với phương pháp khác để chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa và được tiến hành trên các nhóm bệnh nhân được chọn mẫu cỡ vừa. Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh các phép đo khí máu động mạch và tĩnh mạch ở bệnh nhân trong phòng cấp cứu cho thấy có sự thống nhất tuyệt vời giữa pH động mạch và tĩnh mạch (chênh lệch trung bình – 0,033 [95% CI – 0,039 đến 0,027]) [7]. Một nghiên cứu duy nhất về việc kiểm soát nhiễm toan ceto trong phòng cấp cứu cho thấy các phép đo khí máu động mạch đã thay đổi điều trị trong 3,7% trường hợp và thay đổi cách xử lý trong 1% trường hợp [8]. Những sửa đổi này được coi là không đáng kể và các tác giả kết luận rằng các kỹ thuật là tương đương. Sự tương thích rất tốt giữa các phép đo động mạch và tĩnh mạch của thâm hụt cơ sở cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân chấn thương [9, 10]. Kết quả tương tự, với chênh lệch pH trung bình 0,03 [95% CI – 0,02 đến 0,08], được tìm thấy ở những bệnh nhân bệnh nặng với nhiễm toan chuyển hóa do nhiều nguyên nhân khác nhau, ngoại trừ nhiễm toan ceton [11].

Tuy nhiên, sự tương đồng giữa các phép đo khí máu tĩnh mạch và động mạch kém hơn nhiều đối với PaCO2. Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh giá trị P aCO2 động mạch và tĩnh mạch ở bệnh nhân trong phòng cấp cứu, sự khác biệt trung bình là 4,41 mmHg [95% CI 2.55, 6.27], với các giới hạn tương ứng trong khoảng từ – 20.4 đến 25,8 mmHg [7].

Có phải mức kiềm thiếu là một phép đo tốt hơn so với bicarbonate huyết tương trong chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa?

R1.2 Đo lường mức kiềm thiếu có lẽ không nên được ưu tiên so với bicarbonate huyết tương trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa (LỚP 2−, KHUYẾN CÁO MẠNH).