Chiến lược truyền máu ở bệnh nhân xơ gan

• Tác giả:PATRICIA LIU, JUSTINE HUM. RICHARD M.SCANLAN, JOSEPH SHATZEL
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)
• Năm xuất bản:2020

TÓM TẮT

Chảy máu liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và rối loạn đông máu là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Các biến chứng và xử trí chảy máu là một nguồn đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe và sử dụng, cũng như tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Do khan hiếm bằng chứng xung quanh các chiến lược truyền máu và can thiệp cầm máu ở bệnh nhân xơ gan, đã có nhiều tranh luận về phương pháp tốt nhất. Dữ liệu mới nổi gần đây cho thấy bằng chứng ủng hộ việc truyền các tế bào hồng cầu lắng đến ngưỡng hemoglobin 7–8 g/ dL là rất mạnh. Các chất chủ vận thụ thể thrombopoietin (TPO) đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc tăng mức độ tiểu cầu và giảm truyền máu trước khi thực hiện các thủ – phẫu thuật, mặc dù chưa được phát hiện cụ thể là làm giảm nguy cơ chảy máu. Dữ liệu về truyền máu có hướng dẫn của xét nghiệm viscoelastic (VET- viscoelastic testing) có vẻ thuận lợi cho việc giảm nhu cầu truyền máu trước các thủ thuật nhỏ và trong quá trình ghép gan. Các yếu tố nội môi huyết học như yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp prothrombin cô đặc, và axit tranexamic đã được nghiên cứu nhưng vai trò của chúng trên bệnh nhân xơ gan chưa rõ ràng. Các lĩnh vực khác ngày càng được quan tâm bao gồm tỷ lệ cân bằng và truyền máu toàn phần. Trong bài luận sau đây, chúng tôi tóm tắt những bằng chứng cập nhật nhất về truyền máu toàn phần có hướng dẫn, hướng dẫn dưới VET, tỷ lệ cân bằng và cũng như việc sử dụng các chất cầm máu ở bệnh nhân xơ gan để cung cấp hướng dẫn thực hành cho các bác sĩ lâm sàng.

Từ khóa

Rối loạn đông máu; thành phần truyền máu; xuất huyết tiêu hóa; xơ gan; kiểm tra độ nhớt.

GIỚI THIỆU

Chảy máu đường tiêu hóa trên (UGIB) dẫn đến gần 300 000 ca nhập viện và 15000–30 000 ca tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ.¹ Chảy máu đường tiêu hóa trên liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan. UGIB do tăng áp cửa đại diện cho 60% –65% các trường hợp UGIB ở bệnh nhân xơ gan và có liên quan đến tỷ lệ tử vong lên đến 30% trong lần nhập viện ban đầu của họ.^2,3 Chảy máu nói chung cũng chiếm một phần đáng kể của chi phí chăm sóc sức khỏe và tính hiệu quả như tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính.

Tất cả các yếu tố đông máu, ngoại trừ yếu tố Von Willebrand và Yếu tố VIII có nguồn gốc từ nội mô, đều do gan sản xuất; do đó, xơ gan có thể dẫn đến nhiều bất thường đông máu có thể phát hiện được trên nhiều loại xét nghiệm thường được sử dụng. Thrombopoietin, chất điều hòa chính của sản xuất tiểu cầu, cũng được tổng hợp ở gan. Điều này cùng với tình trạng lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường dẫn đến giảm tiểu cầu đặc trưng của bệnh gan.⁴ Trong vài thập kỷ gần đây, ngày càng có nhiều nhận thức rằng việc giảm nồng độ chất tạo đông trong xơ gan cũng đi kèm với giảm nồng độ chất chống đông máu; một khái niệm được gọi là “cân bằng lại cầm máu”.^5,6 Những tình trạng sinh lý này làm phức tạp khả năng của chúng ta trong việc giải thích các xét nghiệm đông máu cơ bản trong phòng xét nghiệm ở bệnh nhân xơ gan và xử trí thích hợp các biến cố xuất huyết cấp tính liên quan đến xơ gan.

Do thiếu bằng chứng xung quanh các chiến lược truyền máu ở bệnh nhân xơ gan, đã có nhiều tranh luận về phương pháp tốt nhất. Tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại bao gồm truyền máu dựa theo ngưỡng: Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) khuyến nghị sử dụng các ngưỡng truyền máu truyền thống (huyết sắc tố ngưỡng 7 g/ dL).² Có rất ít dữ liệu liên quan đến việc sử dụng ngưỡng truyền máu thích hợp để giải quyết tình trạng rối loạn đông máu trong bệnh gan, cũng như quản lý giảm tiểu cầu dựa theo ngưỡng.⁷ Hiện tại, một số chiến lược truyền máu được áp dụng bao gồm truyền máu theo ngưỡng, xét nghiệm độ đàn hồi cục máu (VET), tỷ lệ cân bằng, và truyền máu toàn phần. Một số chất cầm máu cũng đã được nghiên cứu ở bệnh nhân xơ gan. Do thiếu bằng chứng và hướng dẫn rõ ràng, chúng tôi xem xét những gì hiện đã biết và nêu bật các lĩnh vực cho nghiên cứu tiềm năng trong tương lai.

CHIẾN LƯỢC TRUYỀN MÁU DỰA THEO NGƯỠNG

Truyền hemoglobin dựa theo ngưỡng trong trường hợp chảy máu cấp tính là tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại theo khuyến cáo của AASLD.² Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây (RCT) trên những bệnh nhân bị chảy máu GI cho thấy rằng một chiến lược hồng cầu lắng “hạn chế” (pRBC) (ngưỡng hemoglobin 7 g/ dL) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong đáng kể so với chiến lược truyền máu “tự do” (ngưỡng hemoglobin là 9 g/ dL). Một phân tích nhóm nhỏ của RCT này cho thấy tỷ lệ tái xuất huyết sớm và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan thấp hơn đáng kể, đặc biệt là những bệnh nhân có Child-Turcotte-Pugh loại A và B.⁸ Do đó, các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo truyền máu với mục tiêu 7– 8 g/ dL ở bệnh nhân xơ gan ^9,10; tuy nhiên, vẫn không có hướng dẫn sử dụng các sản phẩm máu dựa trên huyết tương khác (Bảng 1). Hơn nữa, truyền các sản phẩm máu có thể làm tăng áp lực cửa hoặc thay đổi các thông số đông máu ở bệnh nhân xơ gan, do đó làm tăng nguy cơ chảy máu thêm hoặc dẫn đến chảy máu lại ^11,12. Cuối cùng, trong khi một số cung cấp truyền pRBC trước phẫu thuật với các ngưỡng nhất định, phương pháp này không được nghiên cứu kỹ hoặc thực hành phổ biến.