Xử trí nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan: Bằng chứng hiện tại và cách tiếp cận thực tế

• Tác giả:DOUGLAS A. SIMONETTO, LAURA PICCOLO SERAFIM, ALICE GALLO DE MORAES, OGNJEN GAJIC AND PATRICK S .KAMATH
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)
• Năm xuất bản:2019

Nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Đáp ứng miễn dịch suy giảm là nguyên nhân làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở những bệnh nhân này. Những thay đổi về huyết động và hệ thống gợi ý nhiễm trùng huyết có thể được quan sát thấy ở bệnh nhân xơ gan khi không có nhiễm trùng; do đó, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng huyết có thể bị trì hoãn. Việc quản lý điều trị tối ưu bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết và xơ gan chưa được thiết lập tốt và thường được ngoại suy từ các hướng dẫn đồng thuận và các khuyến nghị của chuyên gia về quản lý bệnh nhân không xơ gan có nhiễm trùng huyết. Mặc dù thiếu bằng chứng mạnh mẽ, chúng tôi đề xuất một cách tiếp cận thực dụng hiện đại để quản lý điều trị nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan, bao gồm lựa chọn dịch truyền, thuốc vận mạch và kháng sinh.

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng huyết là một phần của phổ bệnh từ nhiễm trùng đến sốc nhiễm trùng và vẫn là một vấn đề chăm sóc sức khỏe lớn trên toàn thế giới.

Xơ gan được xác định là một yếu tố nguy cơ tử vong độc lập ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng (tỷ lệ chênh = 2,5 [2,3; 2,8]) (1) Sự phát triển của nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn. (2) Những thay đổi về huyết động và miễn dịch toàn thân được quan sát thấy ở xơ gan có thể ảnh hưởng đến kết quả và do đó cả điều trị của nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. (3) Trong khi việc chăm sóc bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết đã được thiết lập tốt trong nhóm dân số nhiễm trùng huyết nói chung, (4) có rất ít nghiên cứu trên bệnh nhân xơ gan. Mặc dù kết quả cải thiện của bệnh nhân xơ gan và sốc nhiễm trùng trong những thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) vẫn cao, tới 65%. (5)

ĐỊNH NGHĨA

Các định nghĩa được chấp nhận rộng rãi là quan trọng để quản lý và nghiên cứu nhiễm trùng huyết. Người ta nhận thấy rằng  tiêu  chí  hội chứng  đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), (6) trước đây được sử  dụng để chẩn đoán  nhiễm trùng huyết, có thể được đáp ứng ngay cả khi không có nhiễm trùng huyết, và ý nghĩa tiên lượng của nó vẫn chưa rõ ràng. Do đó, vào năm 2016, một nhóm các chuyên gia mới được triệu tập bởi Hiệp hội Y học  Chăm sóc  tích cực Châu Âu và Hoa Kỳ đã định nghĩa nhiễm trùng huyết là “rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ  bị  rối loạn điều   chỉnh đối với nhiễm trùng.” Rối loạn chức  năng cơ quan được  định  nghĩa là  sự gia tăng điểm số Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) ≥ 2 điểm (Bảng 1). Cuối cùng, sốc nhiễm trùng được xác định bởi nhu cầu  sử dụng  thuốc vận mạch để duy trì  áp lực động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mm Hg  và mức lactate huyết thanh > 2 mmol / L. (1)

Điều quan trọng là vẫn còn những hạn chế liên quan đến việc chẩn đoán các hội chứng này. Đầu tiên, các bác sĩ lâm sàng không có hiểu biết đầy đủ về quá trình viêm trong quá trình phát triển của nhiễm trùng huyết (Hình 1); thứ hai, không có tiêu chí lâm sàng, sinh học, hình ảnh hoặc xét nghiệm đơn giản và rõ ràng nào xác định riêng một bệnh nhân nhiễm trùng huyết với mức độ tin cậy cao.

Xơ gan là một yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm trùng huyết và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết. (7-9) Các tiêu chuẩn chẩn đoán trước đây và hiện tại cho nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng bao gồm những thay đổi sinh lý thường thấy ở bệnh nhân xơ gan tại mức nền, làm giảm độ chính xác của chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân này . Giảm số lượng bạch cầu do cường lách, nhịp tim nền nhanh thứ phát do tăng tuần hoàn và tăng thông khí do bệnh não gan (HE) ảnh hưởng đến khả năng áp dụng các tiêu chuẩn SIRS trong dân số này (10) (Hình 2 và Bảng 2). Bất chấp những lo ngại này, sự hiện diện của hai hoặc nhiều tiêu chí SIRS có liên quan đến kết quả kém ở bệnh nhân xơ gan. (11)

Sự phát triển của nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan có thể dẫn đến rối loạn chức năng gan cấp tính, một tình trạng được xác định là suy gan cấp tính trên mãn tính (ACLF) đã được mô tả là ” một hội chứng xảy ra trên bệnh nhân có bệnh gan mãn đã được hay không được chẩn đoán xơ gan trước đó vớiđặc trưng tình trạng mất bù cấp tính ở gan dẫn đến suy gan (vàng da và kéo dài thời gian prothrombin) và một hoặc nhiều suy cơ quan ngoài gan có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày và đến 3 tháng kể từ khi khởi phát”.(13 , 14) Nhiễm trùng huyết là một yếu tố thúc đẩy quan trọng của ACLF, chiếm khoảng 25% – 30% các trường hợp. (15,16) Đánh giá suy cơ quan bằng điểm SOFA (Bảng 1), theo định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết, không giải thích cho yếu tố liên quan đến bệnh gan mãn tính, bao gồm giảm tiểu cầu, HE và MAP thấp. Một hệ thống cho điểm điều chỉnh các yếu tố này ở bệnh nhân ACLF gần đây đã được đề xuất (17); tuy nhiên, nó vẫn chưa được xác nhận để chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan. Hơn nữa, nồng độ lactate huyết thanh được cho là sẽ cao hơn ở bệnh nhân xơ gan, do khả năng thanh thải lactate ở gan bị suy giảm.(18)

*Bệnh nhân thở máy. # Dùng ít nhất 1 giờ

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ NHIỄM TRÙNG HUYẾT

Tương tự như những bệnh nhân không bị xơ gan, việc sử dụng sớm kháng sinh, dịch truyền, thuốc vận mạch và kiểm soát nguồn nhiễm là nền tảng của việc xử trí nhiễm trùng huyết. Các phương thức nhằm điều trị bệnh gan tiềm ẩn sẽ không được thảo luận ở đây.

Theo dõi huyết động

Mục tiêu của hồi sức truyền dịch là sớm phục hồi tưới máu để ngăn ngừa và hạn chế rối loạn chức năng cơ quan đích. Trong vài năm, phác đồ điều trị hướng tới mục tiêu sớm (EGDT) (19) đã được chấp nhận rộng rãi như là tiêu chuẩn vàng để xử trí ban đầu sốc nhiễm trùng. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, đa trung tâm gần đây không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa EGDT và chăm sóc thông thường. (20,21) Cần phải nhấn mạnh rằng chỉ có một số ít bệnh nhân được đưa vào các nghiên cứu này bị xơ gan. Hiện nay, chiến lược được chấp nhận nhiều nhất để xử trí nhiễm trùng huyết sớm là sự kết hợp giữa EGDT và các thông số sinh lý, chẳng hạn như lượng nước tiểu, độ thanh thải lactate và sử dụng kháng sinh, trong vòng 1 giờ sau khi tiếp cận bệnh nhân. (20,22,23). Một điều quan trong được nhấn mạnh là tất cả những thông số nền của các vấn đề trên thường bất thường ở bệnh nhân xơ gan, và các tiêu chí tối ưu cho hồi sức ở nhóm bệnh nhân này vẫn chưa được xác định.