Cơ chế hội chứng mạch vành cấp liên quan đến xơ vữa động mạch

Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) đại diện cho phổ lâm sàng của bệnh động mạch vành cấp tính bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) và tử vong đột ngột do bệnh mạch vành. Trong hầu hết các trường hợp, cơ chế cơ bản là tắc nghẽn lưu lượng máu động mạch vành do huyết khối phát triển do sự rò hoặc xói mòn mảng xơ vữa động mạch bên dưới. Các nguyên nhân ít gặp hơn là nhồi máu cơ tim với động mạch vành không tắc nghẽn, bóc tách động mạch vành, co thắt động mạch vành và rối loạn chức năng vi mạch vành.

Chủ đề này tập trung vào các cơ chế của ACS liên quan đến sự mất ổn định của mảng xơ vữa động mạch. 

Tác giả: Filippo Crea, MDFrank Kolodgie, PhDAloke Finn, MDRenu Virmani, MD;

Dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An 

SỰ HÌNH THÀNH VÀ TIẾN TRIỂN CỦA MẢNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Mảng xơ vữa động mạch hiện diện ở hầu hết bệnh nhân mắc ACS. Sự hình thành xơ vữa động mạch là một quá trình năng động. Các giai đoạn tiến triển đã được mô tả (hình 1A-B) [1,2].

Hình 1A. Sự tiến triển của chứng xơ vữa động mạch vành ở người I

Hình 1B. Sự tiến triển của chứng xơ vữa động mạch vành ở người II

Xanthoma nội mạc thích ứng (vệt mỡ) và dày lên nội mạc  —  Xanthoma nội mạc thích ứng (vệt mỡ) và dày nội mạc được coi là biểu hiện sớm nhất của bệnh xơ vữa động mạch.

“Xanthoma” là một thuật ngữ bệnh lý chungmô tả sự tích tụ tập trung của các đại thực bào chứa đầy lipid bên trong nội mạc. Ở người, xanthomata được biết là sẽ thoái triển, vì sự phân bố của các tổn thương ở thập kỷ thứ ba của cuộc đời trở về sau rất khác so với những vệt mỡ này được nhìn thấy ở trẻ em [3,4]. Các vệt mỡ sớm (xanthoma nội mạc), chủ yếu được quan sát thấy ở các điểm nhánh, tương ứng với sự tích tụ của các đại thực bào trong nội mạc.

Dày nội mạc, một quá trình không gây xơ vữa liên quan đến tế bào cơ trơn, xảy ra ở trẻ em ở những vị trí tương tự như mảng xơ vữa tiến triển ở người lớn. Về mặt mô học, sự dày lên của nội mạc bao gồm chủ yếu là các tế bào cơ trơn trong ma trận proteoglycan-collagen với rất ít hoặc không có tế bào viêm xâm nhập. 30% trẻ sơ sinh có biểu hiện dày lên ở nội mạc, đặc biệt là ở các điểm phân nhánh nhưng đến tháng thứ sáu, hầu hết tất cả đều có biểu hiện dày lên ở nội mạc. Sự hiểu biết của chúng ta về cơ chế sinh lý bệnh của sự phát triển của chúng vẫn còn rất hạn chế.

Giai đoạn vượt quá xanthoma nội mạc/dày nội mạc là mảng bám tiến triển hơn được gọi là “dày nội mạc bệnh lý” và được đặc trưng bởi các bể lipid ngoại bào chứa proteoglycan mà không bị hoại tử [1,5]. Các nhóm lipid bao gồm các khu vực giàu hyaluronan và proteoglycan nhưng không có tế bào cơ trơn và tế bào viêm; tuy nhiên, các nhóm lipid rất giàu lipid ngoại bào. Các bể lipid có xu hướng phát triển ở các lớp nội mạc sâu hơn gần lớp áo giữa của động mạch. Khi có mặt, đại thực bào và thâm nhiễm tế bào lympho T ở gần bề mặt lòng ống và bị hạn chế khỏi khu vực tích lũy lipid.

Tình trạng vôi hóa sớm thường được quan sát thấy ở các khu vực chứa lipid và có thể là kết quả của sự chết của các tế bào cơ trơn [6].

Viêm và tiến triển mảng bám  –  Xơ vữa động mạch đã được xác định là một bệnh viêm mãn tính, với sự thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân là một trong những bước đầu [7]. Sự hiện diện của lipoprotein nội mạc và các sản phẩm có nguồn gốc hoặc biến đổi của chúng gây ra sự gia tăng biểu hiện của các phân tử bám dính trên bề mặt nội mô. Sự kết dính của các tế bào viêm liên quan đến sự biểu hiện của các selectin, tạo điều kiện thuận lợi cho sự gắn kết chắc chắn của bạch cầu đơn nhân với các integrin nội mô và di chuyển bằng các protein nối nội mô [8]. 

Quá trình oxy hóa các hạt lipoprotein mật độ thấp (LDL) có thể tham gia vào quá trình khởi đầu và tiến triển của chứng xơ vữa động mạch và được thúc đẩy bởi các đại thực bào, tế bào nội mô và tế bào cơ trơn [9,10]. Quá trình oxy hóa LDL có thể xảy ra do lipoxygenase, axit hypochlorous được tạo ra bởi myeloperoxidase, oxit nitric được tạo ra bởi synthase oxit cảm ứng, anion superoxide được tạo ra bởi NADPH oxyase và từ sắt có nguồn gốc từ heme [11,12]. Các loại oxy phản ứng như vậy có nguồn gốc từ đại thực bào, tế bào nội mô và tế bào cơ trơn. LDL bị oxy hóa thúc đẩy sự hấp dẫn hóa học, ví dụ, bằng cách tạo ra sự tiết ra protein-1 đại thực bào-hóa học (MCP-1) bởi các tế bào nội mô [12,13]. Hơn nữa, đại thực bào biểu hiện một số thụ thể nhặt rác, có thể liên kết nhiều phối tử, bao gồm lipoprotein biến đổi, lipoprotein tự nhiên và phospholipid anion, nhiều trong số đó tạo điều kiện cho sự tích tụ lớn của este cholesterol nội bào và cholesterol tự do [11].

Các đại thực bào và tế bào nội mô cũng biểu hiện các thụ thể giống Toll (TLR) trên bề mặt tế bào của chúng và chứa các phân tử bộ điều hợp khác nhau (đặc biệt là MyD88) tham gia truyền tín hiệu xuôi dòng [14]. TLR kích hoạt yếu tố hạt nhân của yếu tố phiên mã tiền viêm kappa-B, dẫn đến việc sản xuất các cytokine làm tăng tình trạng viêm cục bộ và tăng sinh tế bào cơ trơn [15,16]. Các nghiên cứu in vitro đã chỉ ra rằng sự biểu hiện cơ bản của TLR-4 bởi các đại thực bào được điều chỉnh tăng lên bởi LDL bị oxy hóa [17] và sự hấp thu lipid bị oxy hóa vào đại thực bào được tạo điều kiện thuận lợi bởi một dị vòng CD36/TLR4/TLR6 khởi tạo tín hiệu TLR4 [18]. Những dữ liệu này cung cấp mối liên hệ sinh lý bệnh tiềm ẩn giữa sự tích tụ lipid, các cytokine gây viêm và xơ vữa động mạch.

Fibroatheroma  –  Fibroatheroma, còn được gọi là mảng xơ vữa nắp xơ, được coi là đại diện cho dạng tổn thương xơ vữa động mạch tiến triển đầu tiên [1,19]. Tổn thương này được đặc trưng bởi sự hiện diện của lõi hoại tử được tạo ra do sự xâm nhập của đại thực bào vào các bể lipid và được bao bọc bởi mô sợi xung quanh (nắp sợi). Phần lõi hoại tử là do cái chết của các đại thực bào chứa đầy lipid, còn được gọi là tế bào bọt và lipid có nguồn gốc từ huyết tương [20,21]. Tế bào bọt chứa este cholesterol và cholesterol tự do. Khi mảng bám phát triển, hàm lượng cholesterol tự do của tổn thương mảng bám tăng lên, cũng như tỷ lệ cholesterol tự do và ester hóa [22,23]. Tỷ lệ cholesterol tự do và phospholipid cao trong màng tế bào đã được chứng minh là gây độc cho tế bào, và do đó, độc tế bào do cholesterol tự do gây ra có thể góp phần gây hoại tử tế bào bọt, cần phân biệt với apoptosis, là một tế bào được lập trình tự nhiên. tử vong dẫn đến lõi hoại tử giãn nở (hình 2) [24].

Hình 2. Cơ chế giãn nở lõi hoại tử.