Đau ngực ở trẻ em và thanh thiếu niên

Đau ngực ở trẻ em và thanh thiếu niên – Chest Pain in Children and Adolescents

Tác giả: Caitlin Proper MD và Hnin Khine MD. 
Cập nhật ngày 16 tháng 6 năm 2023. Bản quyền thuộc về Elsevier. Bảo lưu mọi quyền.

Dịch và chú giải thuật ngữ: Bs Lê Đình Sáng

I. Tóm tắt

Những điểm chính

• Đau ngực ở trẻ em là một triệu chứng thường gặp khi đến khám tại phòng cấp cứu, phòng khám chăm sóc ban đầu và phòng khám tim nhi khoa
• Hầu hết các trường hợp đau ngực không chấn thương ở trẻ em có nguyên nhân không phải từ tim – phần lớn đau ngực ở trẻ em gặp trong chăm sóc ban đầu là do đau cơ xương ngực hoặc chức năng (ví dụ: vô căn, tâm lý)
• Mục tiêu tổng quát của chẩn đoán là hạn chế các xét nghiệm không cần thiết trong khi phân biệt các tình trạng lành tính thường gặp gây đau ngực (ví dụ: cơ xương, tâm lý, vô căn, tiêu hóa) với các bệnh lý tim mạch và phổi nghiêm trọng (ví dụ: tràn khí màng phổi tự phát, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi)
• Khai thác tiền sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng là những bước quan trọng ban đầu để tìm nguyên nhân gây đau ngực
• Cần thêm các xét nghiệm ở một số bệnh nhân có các dấu hiệu cảnh báo và/hoặc phát hiện bất thường khi khám lâm sàng
• Các phương pháp thường được chỉ định trong đánh giá ban đầu có thể bao gồm điện tâm đồ sàng lọc ở những bệnh nhân khi chẩn đoán không được xác nhận chỉ bằng biểu hiện lâm sàng hoặc khi nghi ngờ nguyên nhân từ tim và chụp X-quang ngực ở một số bệnh nhân có chỉ định chụp hình ảnh cụ thể
• Điều chỉnh các xét nghiệm thêm theo chẩn đoán phân biệt, thường tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa nhi phù hợp
• Hướng dẫn dự phòng, trấn an và giáo dục là nền tảng của điều trị khi nguyên nhân gây đau ngực là lành tính
• Xác nhận rằng cơn đau là thật và nhận ra rằng lo lắng cao ở người chăm sóc và bệnh nhân có biểu hiện đau ngực
• Nhắm mục tiêu điều trị thực nghiệm và triệu chứng vào nguyên nhân có nhiều khả năng nhất (ví dụ: nghỉ ngơi và NSAID cho đau cơ xương, thử điều trị ngắn hạn với thuốc kích thích beta2 dạng hít cho chẩn đoán giả định hen suyễn)
• Đảm bảo theo dõi thích hợp và đầy đủ cho tất cả bệnh nhân dựa trên chẩn đoán và xem xét cẩn thận các chỉ định để quay lại tái khám khẩn cấp
• Nên giới thiệu đến chuyên khoa tim nhi để xem xét chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo trong tiền sử, khám tim bất thường, điện tâm đồ bất thường và đau ngực kèm theo bệnh toàn thân tiềm ẩn

Các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo

Các biểu hiện có thể chỉ ra một nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng gây đau ngực có thể bao gồm:

• Mất ổn định huyết động
• Khó thở, thở nhanh và/hoặc giảm oxy máu
• Sốt
• Đau ngực khi gắng sức, ngất hoặc cả hai
• Đau thắt hoặc xé rách sau xương ức
• Sử dụng ma túy (ví dụ: thuốc kích thích giao cảm, cocaine, amphetamine)
• Khám tim phổi bất thường
• Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tim, đột tử, tăng đông máu hoặc các tình trạng bệnh lý tiền đề (ví dụ: hội chứng Marfan, hội chứng Kawasaki, hen suyễn)

Danh sách chi tiết các biểu hiện cảnh báo có thể làm tăng nghi ngờ các tình trạng tim mạch hoặc không phải tim mạch nghiêm trọng tiềm ẩn được liệt kê trong Bảng 2.

II. Thông tin cơ bản

1. Thông tin nền tảng

• Đau ngực ở trẻ em là một triệu chứng thường gặp khi đến khám tại phòng cấp cứu, phòng khám chăm sóc ban đầu và phòng khám tim nhi khoa
• Mặc dù nhìn chung nguy cơ tử vong và biến chứng liên quan đến đau ngực ở quần thể nhi khoa là thấp, số lượt khám tại phòng khám tim nhi vì đau ngực (và ngất) tại một bệnh viện nhi lớn đã tăng gấp đôi trong khoảng thời gian 10 năm gần đây
• Các bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa việc sử dụng nguồn lực một cách có ý thức, xác nhận mối lo ngại của bệnh nhân và gia đình về các nguyên nhân đáng sợ gây đau ngực, và xác định chính xác các dấu hiệu cảnh báo của các nguyên nhân đe dọa tính mạng

2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

• Hầu hết các trường hợp đau ngực không chấn thương ở trẻ em có nguyên nhân không phải từ tim
• Phần lớn đau ngực ở trẻ em là đau cơ xương thành ngực hoặc chức năng (ví dụ: vô căn, tâm lý)
• Nguyên nhân đau ngực có thể từ các tình trạng lành tính đến các bệnh lý nghiêm trọng có tỷ lệ tử vong cao; nguyên nhân tiềm ẩn theo hệ cơ quan bao gồm các ước tính thô sau (tùy thuộc vào quần thể mẫu và sự khác biệt trong thuật ngữ chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng):
  • Cơ xương chiếm khoảng 35% đến 75% các trường hợp
  • Tâm lý chiếm khoảng 5% đến 30% các trường hợp
  • Vô căn chiếm khoảng 20% đến 50% các trường hợp
  • Hô hấp chiếm khoảng 7% đến 26% các trường hợp
  • Tiêu hóa chiếm khoảng 2% đến 8% các trường hợp
  • Tim mạch chiếm khoảng 0% đến 5% các trường hợp
• Trong một mẫu lớn bệnh nhân (n = 3700) được giới thiệu đến khoa tim nhi mà không có bệnh tim đã biết trước đó, chỉ khoảng 1% được phát hiện có nguyên nhân đau ngực từ tim
• Nguy cơ có nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng có thể phụ thuộc vào tuổi:
  • Trẻ nhỏ hơn: nói chung, đau ngực có thể có nhiều khả năng có nguyên nhân thực thể (ví dụ: tim phổi) hơn so với trẻ lớn hơn
  • Thanh thiếu niên: đau ngực thường do nguyên nhân cơ xương hoặc tâm lý
• Các yếu tố làm giảm nguy cơ bệnh tim bao gồm:
  • Đau ngực kiểu màng phổi, viêm màng phổi hoặc đau thay đổi khi thở
  • Đau khi thay đổi tư thế hoặc đau tăng lên khi vận động
  • Đau nhói
  • Đau thành ngực và đau dễ tái phát
  • Đau thay đổi khi ăn uống

Bảng 1. Nguyên nhân đau ngực ở trẻ em.

Cơ xương

• Chấn thương (căng cơ do tai nạn hoặc không do tai nạn, bầm tím, gãy xương sườn)
• Chấn thương do tập luyện/quá sức
• Viêm sụn sườn
• Hội chứng Tietze
• Đau ngực thoáng qua (Texidor twinge)
• Xương sườn trượt
• Viêm xương tủy xương sườn
• Lõm ngực hoặc ức gà
• Đau cơ xơ
• Đau cơ màng phổi (nhiễm virus Coxsackie)
• Cơn đau vành tắc nghẽn hồng cầu hình liềm (nhồi máu xương sườn)

Vô căn

• Vô căn (nguyên nhân không rõ)

Tâm thần và tâm lý

• Lo lắng và căng thẳng làm nặng thêm đau ngực cơ xương
• Rối loạn tâm thần hoặc cơ thể hóa
• Tăng thông khí
• Rối loạn lo âu và hoảng loạn
• Trầm cảm
• Rối loạn chuyển đổi

Phổi và trung thất

• Hen suyễn
• Nhiễm trùng đường hô hấp dưới (viêm phổi)
• Đau ngực kiểu màng phổi, viêm màng phổi và đau thay đổi khi thở
• Ho
• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất (tự phát hoặc chấn thương)
• Thuyên tắc phổi
• Các tình trạng đường thở trên (ví dụ: co thắt thanh quản do gắng sức, viêm khí quản)
• Khối u (nguyên phát hoặc di căn)
• Dị vật đường thở
• Hội chứng ngực cấp tính trong bệnh hồng cầu hình liềm
• Tổn thương phổi liên quan đến thuốc lá điện tử và hút thuốc lá điện tử

Tiêu hóa

• Trào ngược dạ dày thực quản và bệnh trào ngược dạ dày thực quản
• Loét dạ dày tá tràng và/hoặc viêm dạ dày
• Dị vật thực quản
• Viêm thực quản (viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, viêm thực quản do thuốc)
• Rối loạn vận động thực quản (co thắt, giãn cơ thực quản)
• Vỡ thực quản
• Viêm tụy
• Bệnh lý đường mật (sỏi mật, viêm đường mật)
• Áp xe dưới cơ hoành
• Viêm quanh gan (hội chứng Fitz-Hugh–Curtis)
• Các tình trạng lách (lách to, vỡ lách, nhồi máu lách)
• Táo bón và hội chứng ruột kích thích

Tim mạch

• Bệnh cơ tim
• Thiếu máu cơ tim (bất thường động mạch vành, sau ghép tim hoặc phẫu thuật tim, tăng cholesterol máu, phình động mạch liên quan đến Kawasaki, hội chứng Williams, sử dụng thuốc kích thích giao cảm hoặc cocaine)
• Viêm cơ tim
• Rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất)
• Viêm màng ngoài tim
• Tắc nghẽn đường ra thất trái (bệnh cơ tim phì đại, hẹp động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ)
• Viêm nội tâm mạc
• Bóc tách động mạch chủ
• Bệnh van tim (hẹp động mạch chủ)
• Tăng áp động mạch phổi (bệnh phổi, bệnh tim bẩm sinh, vô căn, gia đình)

Khác

• Bệnh lý liên quan đến vú (phát triển tuyến vú, phì đại vú liên quan đến thai kỳ, vú to ở nam giới, khối u, bệnh tuyến vú xơ nang, viêm tuyến vú)
• Liên quan đến thuốc (hút thuốc lá, hút thuốc lá điện tử, cần sa, cần sa tổng hợp, hít ma túy, thuốc kích thích giao cảm, cocaine, amphetamine, muối tắm)
• Zona
• Chèn ép tủy sống hoặc rễ thần kinh (khối u, chấn thương, áp xe ngoài màng cứng)

Chú thích: Lưu ý rằng hầu hết các trường hợp đau ngực ở bệnh nhi có bản chất lành tính (ví dụ: cơ xương, vô căn, tâm lý).