Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 12. Các Hội chứng Màng ngoài tim, Cơ tim và Phổi

Một loạt các quá trình bệnh lý quan trọng có thể làm thay đổi điện tâm đồ (ECG). Đặc biệt quan trọng là các tình trạng ảnh hưởng đến màng ngoài tim (viêm màng ngoài tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt), chính cơ tim (không bao gồm thiếu máu cục bộ và nhồi máu, được thảo luận riêng trong Chương 9 và 10), và hệ thống phổi, bao gồm thuyên tắc phổi (bệnh huyết khối tắc mạch cấp tính và mạn tính), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và bệnh nhu mô phổi.

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP, TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM VÀ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT

Viêm màng ngoài tim cấp

Viêm màng ngoài tim cấp (viêm màng ngoài tim) có thể do nhiều yếu tố gây ra, bao gồm nhiễm virus hoặc vi khuẩn (ví dụ: tụ cầu, liên cầu, haemophilus, lao), khối u di căn, bệnh mô liên kết (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống), phẫu thuật tim, suy thận và nhồi máu cơ tim (MI). Trong thực hành lâm sàng, nguyên nhân thường không xác định được (vô căn) và được cho là do virus. Nhiễm COVID-19 gây viêm màng ngoài tim cấp hoặc viêm cơ tim được thảo luận dưới đây.

Như đã đề cập trong Chương 10, các dạng ECG của viêm màng ngoài tim cấp tương tự như những dạng được thấy trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên cấp tính. Giai đoạn sớm của viêm màng ngoài tim cấp cũng thường đặc trưng bởi sự chênh lên của đoạn ST. Loại dạng dòng tổn thương này là kết quả của viêm bề mặt tim (lớp ngoại tâm mạc), thường đi kèm với viêm màng ngoài tim bên trên (Hình 12.1).

Một sự khác biệt lớn giữa ST chênh lên xảy ra trong nhồi máu cơ tim cấp và viêm màng ngoài tim cấp là sự phân bố của chúng. Đoạn ST chênh lên trong nhồi máu cơ tim cấp thường khu trú tại vùng nhồi máu. Ngược lại, màng ngoài tim bao phủ gần như toàn bộ quả tim. Do đó, các thay đổi ST-T xảy ra với viêm màng ngoài tim thường tổng quát hơn và được nhìn thấy ở cả chuyển đạo trước và dưới. Ví dụ, trong Hình 12.1, lưu ý sự chênh lên ở chuyển đạo I, II, aVL, aVF và V₂ đến V₆. Đoạn ST chênh xuống đối xứng trong viêm màng ngoài tim thường giới hạn ở chuyển đạo aVR, và đôi khi V₁.

Hình 12.1. Viêm màng ngoài tim cấp. lưu ý sự chênh lên ở chuyển đạo I, II, aVL, aVF và V₂ đến V₆

Sự khác biệt quan trọng thứ hai là đoạn ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim cấp thường ít nổi bật hơn so với ST chênh lên trong STEMI; tuy nhiên, có nhiều ngoại lệ. Hình thái của ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim thường liên quan đến việc duy trì lõm lên, trong khi ST chênh lên trong STEMI có thể lõm hoặc lồi. Tuy nhiên, một lần nữa, có nhiều ngoại lệ, không cho phép áp dụng các quy tắc “cứng nhắc” trong chẩn đoán phân biệt chỉ dựa vào hình thái ST-T.

Thứ ba, viêm màng ngoài tim cấp không chỉ ảnh hưởng đến tái cực của tâm thất (đoạn ST). Viêm màng ngoài tim cũng thường ảnh hưởng đến tái cực của tâm nhĩ, bắt đầu trong đoạn PR, hoặc khoảng thời gian ngắn giữa cuối sóng P và đầu phức bộ QRS tiếp theo (xem Hình 12.1). Đặc biệt, viêm màng ngoài tim thường gây ra dòng tổn thương tâm nhĩ, phản ánh bằng đoạn PR chênh lên ở chuyển đạo aVR và đoạn PR chênh xuống ở các chuyển đạo chi khác và chuyển đạo ngực trái (V₅ và V₆).

ĐIỂM QUAN TRỌNG

Trong viêm màng ngoài tim cấp, các đoạn PR và ST thường chỉ về các hướng ngược nhau (“dấu hiệu bất hòa đoạn PR-ST”), với PR chênh lên (thường chỉ khoảng 1 mm hoặc hơn) ở chuyển đạo aVR và ST thường chênh xuống nhẹ ở chuyển đạo đó. Các chuyển đạo khác có thể cho thấy sự kết hợp giữa PR chênh xuống và ST chênh lên. Vì sự chênh lên của đoạn PR ở chuyển đạo aVR giống như ngón tay trỏ cong, dạng này đã được gọi một cách không chính thức là “dấu hiệu đốt ngón tay”.

Sự chênh đoạn PR cũng có thể hữu ích trong việc phân biệt ECG của viêm màng ngoài tim cấp với tái cực sớm lành tính. Ở người trưởng thành trẻ, hai dạng này có thể cùng tồn tại, gây thêm khó khăn trong chẩn đoán.

Đoạn ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim cấp đôi khi được theo sau (sau một thời gian thay đổi) bởi sóng T đảo (Hình 12.2). Trình tự chung của ST chênh lên và sóng T đảo tương tự như được mô tả cho nhồi máu cơ tim. Trong một số trường hợp, sóng T đảo do viêm màng ngoài tim gây ra có thể phục hồi hoàn toàn theo thời gian và ECG trở về bình thường. Trong các trường hợp khác, sóng T đảo tồn tại trong thời gian dài. Hơn nữa, sóng T đảo rất nổi bật (tức là sâu 5 mm trở lên) hiếm khi xảy ra trong viêm màng ngoài tim. Một số bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim cấp không bao giờ biểu hiện sóng T đảo.

Hình 12.2. Đoạn ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim cấp đôi khi được theo sau (sau một thời gian thay đổi) bởi sóng T đảo

Một sự khác biệt lớn khác giữa nhồi máu và viêm màng ngoài tim là viêm màng ngoài tim không tạo ra sóng Q bất thường như những sóng được thấy trong một số nhồi máu. Với nhồi máu cơ tim, sóng Q bất thường có thể xuất hiện do hoại tử của cơ tim và hậu quả là mất điện thế khử cực dương (xem Chương 9). Mặt khác, viêm màng ngoài tim thường chỉ gây viêm bề mặt và không tạo ra hoại tử cơ tim thực sự.

Một số bệnh nhân có các đợt viêm màng ngoài tim tái phát hoặc tái diễn, có thể xảy ra từng đợt hoặc kéo dài trong thời gian dài. Các phát hiện ECG thay đổi và có thể giống với viêm màng ngoài tim cấp hoặc tiến triển. Điện thế thấp có thể xảy ra nếu có tràn dịch màng ngoài tim hoặc phát triển các thay đổi co thắt (xem các phần sau).

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng ngoài tim đề cập đến sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng ngoài tim. Trong hầu hết các trường hợp, dịch này tích tụ do viêm màng ngoài tim. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chẳng hạn như nhược giáp (suy giáp) hoặc vỡ tim, tràn dịch màng ngoài tim có thể xảy ra khi không có viêm màng ngoài tim. Ý nghĩa lâm sàng chính của tràn dịch màng ngoài tim là nguy cơ ép tim, trong đó dịch thực sự “bóp nghẹt” tim, dẫn đến giảm huyết áp và, trong các trường hợp cực đoan, ngừng tim với hoạt động điện vô mạch (PEA; xem Chương 21).

Dấu hiệu ECG phổ biến nhất của tràn dịch màng ngoài tim (có hoặc không có ép tim thực sự) là điện thế thấp (hoặc điện thế tương đối thấp) của phức bộ QRS. Cơ chế của điện thế thấp trong trường hợp này chưa được xác định chắc chắn.