Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 3. Cách Thực Hiện Các Phép Đo ECG Cơ Bản

Chương này tiếp tục thảo luận về những kiến thức cơ bản về điện tâm đồ (ECG) đã được giới thiệu trong Chương 1 và 2. Ở đây chúng ta tập trung vào việc nhận biết các thành phần chính của ECG để thực hiện các phép đo quan trọng trên lâm sàng từ các biểu đồ thời gian-điện thế này.

CHUẨN HÓA (HIỆU CHUẨN) ECG

Bản ghi ECG tiêu chuẩn thường được hiệu chuẩn sao cho một tín hiệu có biên độ 1-mV tạo ra độ lệch 10-mm. Các máy ECG hiện đại được hiệu chuẩn điện tử; máy cũ hơn có thể có cài đặt hiệu chuẩn thủ công.

ECG như một Biểu đồ Tim Động

Điện tâm đồ (ECG) là một biểu đồ thời gian thực của nhịp tim. Các vạch nhỏ trên trục ngang tương ứng với khoảng thời gian 40 msec (0,04 giây). Trục dọc tương ứng với biên độ (điện thế) của các sóng/độ lệch (10 mm = 1 mV)

Như trong Hình 3.1, dấu chuẩn hóa được tạo ra khi máy được hiệu chuẩn thường xuyên là một sóng vuông (hoặc hình chữ nhật) cao 10 mm, thường hiển thị ở phía bên trái của mỗi hàng trong ECG. Nếu máy không được chuẩn hóa theo cách mong đợi, tín hiệu 1-mV tạo ra độ lệch lớn hơn hoặc nhỏ hơn 10 mm, và biên độ của các sóng P, QRS và T sẽ lớn hơn hoặc nhỏ hơn so với đúng.

Độ lệch chuẩn hóa cũng quan trọng vì nó có thể được thay đổi trong hầu hết các máy điện tâm đồ (xem Hình 3.1). Khi có những độ lệch rất lớn (ví dụ, như xảy ra ở một số bệnh nhân có máy tạo nhịp điện tử tạo ra kích thích [“gai”] rất lớn hoặc những người có điện thế QRS cao do phì đại), có thể có sự chồng lấp đáng kể giữa các độ lệch trên một chuyển đạo với các chuyển đạo ở trên hoặc dưới nó. Khi điều này xảy ra, có thể cần lặp lại ECG với một nửa chuẩn hóa để có được toàn bộ đồ thị trên giấy. Nếu các phức bộ ECG rất nhỏ, có thể cần tăng gấp đôi chuẩn hóa (ví dụ, để nghiên cứu kỹ hơn một sóng Q nhỏ hoặc tăng cường một kích thích tạo nhịp tinh tế). Một số máy điện tâm đồ điện tử không hiển thị xung hiệu chuẩn. Thay vào đó, chúng in tốc độ giấy (“quét”) hiệu quả và chuẩn hóa ở dưới cùng của giấy ECG (“25 mm/giây, 10 mm/mV”).

Hình 3.1. Trước khi thực hiện ECG, người vận hành phải kiểm tra xem máy đã được hiệu chuẩn đúng chưa để vạch chuẩn hóa 1 mV cao 10 mm. (A) Máy điện tâm đồ được đặt ở chế độ chuẩn hóa bình thường. (B) Chuẩn hóa một nửa. (C) Chuẩn hóa gấp hai lần bình thường.

Bởi vì ECG được hiệu chuẩn, bất kỳ phần nào của các độ lệch P, QRS và T đều có thể được mô tả chính xác theo hai cách; nghĩa là, cả biên độ (điện thế) và độ rộng (thời gian) của một độ lệch đều có thể được đo. Cho mục đích lâm sàng, nếu chuẩn hóa được thiết lập ở 1 mV = 10 mm, chiều cao của một sóng thường được ghi lại bằng milimét, không phải milivôn. Trong Hình 3.2, ví dụ, sóng P có biên độ 1 mm, phức bộ QRS là 8 mm, và sóng T khoảng 3,5 mm.

Hình 3.2. Sóng P dương (hướng lên trên) và sóng T âm (hướng xuống dưới). Phức hợp QRS là hai pha (một phần dương, một phần âm) và đoạn ST là đẳng điện (không dương cũng không âm).

Bản ghi ECG cũng bao gồm các độ lệch không sinh lý khác. Đáng chú ý, như được mô tả tiếp theo, máy ghi 12 chuyển đạo điện tử đánh dấu các đường thẳng đứng để phân tách các chuyển đạo trên màn hình 12 chuyển đạo tiêu chuẩn. Các nhiễu, ví dụ do nhiễu điện, tiếp xúc điện cực kém, và run, được mô tả trong Chương 23.

THÀNH PHẦN SINH LÝ CỦA ECG: DẠNG SÓNG, KHOẢNG VÀ ĐOẠN

Bây giờ chúng ta mô tả chi tiết hơn bảng chữ cái ECG của P, QRS, ST, T và sóng U. Các phép đo khoảng PR, khoảng QRS (độ rộng hoặc thời gian), và khoảng QT/QTc và khoảng RR/PP cũng được mô tả, cùng với các giá trị sinh lý (tiêu chuẩn) của chúng ở người trưởng thành.

Lưu ý: Các sóng ECG được mô tả trong phần tiếp theo được chỉ định hữu ích là dương hoặc âm. Theo quy ước, một độ lệch hoặc sóng hướng lên được gọi là dương. Một độ lệch hoặc sóng hướng xuống được gọi là âm. Một độ lệch hoặc sóng nằm trên đường cơ sở được gọi là đẳng điện. Một độ lệch vừa dương vừa âm được gọi là hai pha. Ví dụ, trong Hình 3.2, sóng P là dương, phức bộ QRS là hai pha (ban đầu dương, sau đó âm), đoạn ST là đẳng điện (nằm trên đường cơ sở), và sóng T là âm.

Sóng P và Khoảng PR

Sóng P, biểu thị cho sự khử cực của tâm nhĩ, là một độ lệch dương (hoặc âm) nhỏ trước phức bộ QRS. Các giá trị bình thường cho trục, biên độ và độ rộng của sóng P được mô tả trong Chương 7. Khoảng PR được đo từ điểm bắt đầu của sóng P đến điểm bắt đầu của phức bộ QRS (Hình 3.3). Khoảng PR có thể thay đổi nhẹ ở các chuyển đạo khác nhau, và khoảng PR ngắn nhất nên được ghi lại khi đo bằng tay. Khoảng PR biểu thị thời gian cần thiết để kích thích lan truyền qua tâm nhĩ và đi qua nút nhĩ thất (AV). (Sự chậm trễ sinh lý này cho phép tâm thất đổ đầy máu trước khi xảy ra khử cực tâm thất, để tối ưu hóa cung lượng tim.) Ở người lớn, khoảng PR bình thường nằm trong khoảng từ 0,12 đến 0,2 giây (ba đến năm cạnh ô nhỏ). Khi dẫn truyền qua nút AV bị suy giảm, khoảng PR có thể trở nên kéo dài. Như đã lưu ý, kéo dài khoảng PR trên 0,2 giây (200 msec) được gọi là block (chậm) nhĩ thất độ một (xem Chương 17). Với nhịp nhanh xoang, dẫn truyền AV có thể được tạo điều kiện thuận lợi bởi sự gia tăng tone giao cảm và giảm tone phế vị. Do đó, khoảng PR có thể tương đối ngắn (ví dụ, khoảng 0,10-0,12 giây [100-120 msec]), như một phát hiện sinh lý, khi không có tiền kích thích Wolff–Parkinson–White (WPW) (xem Chương 18).

Hình 3.3. Cách đo khoảng PR

Phức Bộ QRS

Phức bộ QRS biểu thị sự lan truyền của một kích thích qua tâm thất. Tuy nhiên, không phải mọi phức bộ QRS đều chứa sóng Q, sóng R và sóng S—do đó có khả năng gây nhầm lẫn. Thuật ngữ hơi khó hiểu (và tùy ý) trở nên dễ hiểu nếu bạn nhớ ba quy tắc đặt tên cơ bản cho các thành phần của phức bộ QRS trong bất kỳ chuyển đạo nào (Hình 3.4):