Điều trị ngoại khoa tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một trạng thái bệnh lý gặp trong nhiều bệnh khác nhau. Mặc dù đã được nghiên cứu trong nhiều năm, song đến nay người ta vẫn chưa biết đầy đủ căn nguyên của nó. Về điều trị ngoại khoa đã có tới gần 200 phương pháp, nhưng chưa có 1 phương pháp nào điều trị triệt để, chủ yếu là điều trị tạm thời. Tuy vậy trong những năm gần đây nhờ các phương pháp mới đánh giá chính xác tình trạng chức năng của gan và các phương pháp thăm dò tuần hoàn hệ thống tĩnh mạch cửa như chụp cản quang mạch lách – cửa, đo áp lực tĩnh mạch lách – cửa, thông gan… đồng thời với sự tiến bộ của gây mê hồi sức đã giúp người ta hiểu sâu hơn về hội chứng này và việc áp dụng điều trị ngoại khoa cũng đã đạt được những kết quả nhất định.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ  TUẦN HOÀN TĨNH MẠCH CỬA

Giải phẫu.

Tĩnh mạch cửa gồm 3 tĩnh mạch chính:

Tĩnh mạch lách: nhận máu từ lách, một phần của dạ dày và tuỵ. Chiếm 1/3 tổng số mạch máu của tĩnh mạch cửa.

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: nhận máu ở 1/2 đại tràng trái và trực tràng.

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: nhận máu toàn bộ ruột non, 1/2 đại tràng phải, một phần máu của tuỵ và dạ dày.

Tĩnh mạch lách hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thành thân tĩnh mạch tỳ – mạc treo tràng, rồi cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành thân tĩnh mạch cửa ở ngang nền đốt thắt lưng thứ nhất bên phải.Phần dưới của thân tĩnh mạch cửa nằm sau tuỵ, phần trên đi vào cuống gan.Các nhánh phụ ít. Quan trọng nhất là tĩnh mạch vành vị.

Tĩnh mạch cửa có đường kính khoảng 12-15mm, dài 10cm, trong đó phần di động có giá trị trong phẫu thuật chỉ có 4-5cm. Trên X quang hướng đi tĩnh mạch cửa chếch từ dưới lên trên và từ trái sang phải, hợp với trục cột sống một góc 40-55 độ. đến rốn gan tĩnh mạch cửa chia thành 2 nhánh, ở khoảng đốt sống lưng D12 và hợp với nhau một góc 90-120 độ.Nhánh phải ngắn và to, nằm ở gan phải, chia hai nhánh bên cho thuỳ vuông và thuỳ đuôi Spiegel. Nhánh trái dài hơn và nhỏ hơn, nằm ở gan trái. Ở rốn gan trước khi phân nhánh, tĩnh mạch cửa nhận các nhánh tĩnh mạch dây chằng liềm, tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch rốn và ống Arantius đổ vào.

Cấu tạo tĩnh mạch  cửa là những sợi cơ trơn mỏng nên dưới áp lực dễ bị giãn to. Trong lòng tĩnh mạch không có van, vì vậy khi tắc thì máu hệ thống cửa có thể trào ngược về hệ thống chủ theo các ngành nối. Cũng lợi dụng tính chất đó người ta có thể đo áp lực tĩnh mạch cửa bằng cách chọc kim vào lách và nối tĩnh mạch của hệ

thống cửa với chủ đề điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Sinh lý tuần hoàn của hệ thống cửa.

Máu đến gan do hai nguồn: 1/3 là máu của động mạch gan, với áp lực là 110-130mmHg và 2/3 là máu của tĩnh mạch cửa, với áp lực 7-10mmHg. Giữa hai hệ thống này có sự điều chỉnh qua lại để đảm bảo dòng máu qua gan. Lưu lượng máu đến gan được giữ đều nhờ có động mạch gan và khả năng thích ứng của lách.

Gan nhận sự cung cấp của máu mỗi phút từ 100-130ml trong 100g gan. Riêng ở tĩnh mạch cửa lưu lượng mỗi phút là 1 lít, bằng 1/4-1/5 lưu lượng của tim.Lưu lượng này không thay đổi khi huyết áp động mạch trên 80 mmHg. Nếu huyết áp động mạch dưới 80 mmHg, lưu lượng gan giảm xuống rất nhanh.

Tốc độ tuần hoàn của tĩnh mạch cửa bình thường là 10cm/giây. Trong xơ gan tốc độ chậm lại có khi chỉ còn 4-5cm/giây.

Áp lực tĩnh mạch cửa trung bình là 10-15cm nước, tương đương 7-10mmHg. Nó  thay đổi  tùy  theo  tình trạng  sinh lý của tiêu hoá,  giai đoạn thở,  áp lực trong ổ bụng và tư thế của bệnh nhân.

GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH.

Những thay đổi quan trọng trong giải phẫu bệnh và sinh lý của hội chứng tăng

áp lực tĩnh mạch cửa là:

Tuần hoàn bên.

Tuần hoàn bên là một rối loạn bệnh lý quan trọng trong tăng áp lực tĩnh mạch

cửa. Có 2 loại:

Tuần hoàn cửa phụ:

Loại này chỉ gặp khi tắc ở tĩnh mạch cửa trong khi tuần hoàn trong gan vẫn bình thường. Khi đó các tĩnh mạch phụ của Sappey (tĩnh mạch túi mật sâu, tĩnh mạch mạc nối nhỏ, tĩnh mạch gan – đại tràng, tĩnh mạch gan  – thận), tĩnh mạch cơ hoành,