Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đông máu rải rác trong lòng mạch – DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) là một hội chứng rối loạn đông máu mắc phải thuộc nhóm huyết khối – chảy máu, thứ phát sau nhiều quá trình bệnh lý khác, là hậu quả của tiêu thụ nhiều tiểu cầu và các yếu tố đông máu, đặc biệt fibrinogen. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch điển hình là chảy máu nhiều nơi. Ngoài chảy máu còn thấy tắc mạch, mặc dù hiếm gặp hơn và chỉ xác định được trong một thời điểm nhất định của chẩn đoán đông máu rải rác.

1.2. Sơ lược lich sử

Đầu tiên người ta thấy ở những bệnh nhân sau mổ, sau can thiệp sản khoa, máu không đông được là do trong máu không còn fibrinogen, khi đó người ta nghĩ là do fibrinogen bị tiêu hủy (tiêu fibrinogen). Người ta truyền cho bệnh nhân một lượng máu lớn và nhiều gam fibrinogen trong nhiều giờ liên tục với hy vọng máu người bệnh có thể đông được, nhưng cuối cùng vẫn phải mổ lại và nhiều khi việc cầm máu vẫn không có kết quả.

Thời kỳ tiếp theo người ta phát hiện được yếu tố enzym trong tiêu sợi huyết, đó là thời kỳ khai sáng của các chất kháng enzym. Chất ức chế Frey, chất ức chế Kunitz đã được sử dụng để điều trị thành công cho những sản phụ bị tiêu sợi huyết cấp khi các chất kháng enzym tiêu fibrin được đưa vào cơ thể với liều lượng thích hợp kết hợp với truyền máu liên tục. Kết quả đã ngăn chặn được chảy máu, bệnh nhân thoát khỏi cơn nguy hiểm do mất máu. Tác dụng của chất ức chế tiêu sợi huyết chắc chắn đến mức nếu sau 30 đến 45 phút dùng mà máu không ngừng chảy thì phải xem xét lại chẩn đoán về mặt xét nghiệm cũng như kiểm tra kỹ để phát hiện những thiếu sót trong phẫu thuật để sửa ngay.

Đến giai đoạn thứ ba, những thập kỷ gần đây, là thời đại của đông máu rải rác trong lòng mạch, hiện tượng rối loạn đông máu do tiêu thụ trong một thời gian vẫn còn là bí ẩn đối với các phòng xét nghiệm đông máu và chỉ có các chuyên gia về đông máu mới trao đổi với nhau về triển vọng của giả thuyết về đông máu rải rác trong lòng mạch. Nó góp phần giải thích một số trường hợp khó xử như có giảm fibrinogen mà không có tiêu fibrinogen. Giả thuyết này cũng gây cho các thầy thuốc, đặc biệt là các thầy thuốc lâm sàng một sự ngại ngùng trong điều trị mà mới nghe qua có vẻ như trái ngược: điều trị xuất huyết bằng một loại thuốc chống đông là heparin.

Từ năm 1965 khái niệm đông máu rải rác trong lòng mạch đã được trình bày rộng rãi trong giới y học bởi hai tác giả Mỹ. Từ đó đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này của các chuyên khoa và cũng từ đấy khái niệm về tiêu sợi huyết dần dần mờ nhạt đi.

Phần lớn các tác giả cho rằng đông máu rải rác có thể sinh ra tiêu sợi huyết phản ứng (thứ phát) và nhấn mạnh rằng hai cơ chế này có thể song song tồn tại với tỷ lệ khác nhau.

Trong thời gian gần đây nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu về đông máu rải rác, người ta cho rằng hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch có thể là kết quả của hai cơ chế khác nhau: một là sự có mặt của các chất tiền đông trong máu hoặc tổn thương mạch làm giải phóng ra yếu tố mô – tPA (tissue Plasminogen Activator) có thể phát động quá trình đông máu gây ra những cục máu đông trong mao mạch; mặt khác sự tiêu thụ yếu tố tiểu cầu và các yếu tố đông máu do quá trình hình thành cục máu đông dẫn đến chảy máu, hiện tượng này được tăng thêm bởi sự có mặt của sản phẩm thoái hóa fibrinogen và fibrin – FDPs (Fibrinogen and Fibrin Degradation Products). FDPs làm suy giảm chức năng tiểu cầu và mất tính ổn định của sợi huyết. Như vậy bệnh nhân với hội chứng đông máu rải rác có thể có cả tắc mạch và chảy máu.

Trong giai đoạn hiện nay việc chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch cần phải dựa vào các xét nghiệm kiểm tra cẩn thận và theo dõi sát để biết cụ thể từng giai đoạn bệnh lý của nó cũng như khi nào có tiêu sợi huyết thực sự.

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) liên quan đến sinh ra quá nhiều bất thường thrombin và fibrin trong máu tuần hoàn. Trong quá trình này, có sự tăng ngưng tập tiểu cầu tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu. DIC tiến triển nhanh (cấp) (vài giờ hoặc vài ngày) trước tiên gây ra chảy máu. DIC cấp được chẩn đoán dựa trên: giảm tiểu cầu, PT và PTT kéo dài, tăng D-dimer hoặc các sản phẩm giáng hóa của fibrin (FDPs) được phát hiện bằng nghiệm pháp rượu, và giảm fibrinogen. DIC tiến triển chậm (mạn) (trong vài tuần hoặc vài tháng) trước tiên gây ra các biểu hiện huyết khối và tắc nghẽn tĩnh mạch. Điều trị bao gồm điều chỉnh nguyên nhân và bổ sung tiểu cầu, các yếu tố đông máu (trong huyết tương tươi đông lạnh), và fibrinogen (trong tủa lạnh) để kiểm soát chảy máu trầm trọng. Heparin được sử dụng như là liệu pháp (hoặc dự phòng) ở bệnh nhân DIC tiến triển chậm, có (hoặc có nguy cơ) huyết khối tắc tĩnh mạch.

1.3. Nguyên nhân

Ngày nay đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy đông máu rải rác trong lòng mạch có thể gặp trong ung thư, nhiễm trùng huyết, choáng, thiếu oxy biểu hiện acid, bệnh lý sản khoa, lơxêmi, đa hồng cầu, tan máu cấp, rắn cắn, bệnh lupus ban đỏ, bệnh phức hệ miễn dịch. Có thể thấy xuất hiện hội chứng đông máu rải rác trong các bệnh nhiễm virus, nhiễm khuẩn nặng hoặc bệnh miễn dịch.

1.3.1. Các nguyên nhân hay gặp

– Các biến chứng của sản khoa (ví dụ: rau bong non, nạo thai, thai chết lưu, tắc mạch ối) do các yếu tố của mô của rau thai hoạt hóa và đi vào tuần hoàn của mẹ gây ra.

– Nhiễm khuẩn, đặc biệt với vi khuẩn gram âm: độc tố của vi khuẩn gram âm làm các tế bào đại thực bào, tế bào nội mô, tế bào mô sản xuất các yếu tố mô (tPA). Một số virus như SARS-CoV-2 trong những trường hợp nặng cũng thấy gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch.

– Ung thư, đặc biệt ung thư biểu mô chế tiết như: ung thư tuyến tụy, ung thư tuyến tiền liệt, và lơ xê mi cấp tiền tủy bào: Các tế bào khối u giải phóng yếu tố mô (tPA).

– Shock do bất kỳ nguyên nhân nào gây tổn thương mô do thiếu máu cục bộ và giải phóng các yếu tố mô.