Ecg bất thường khó thấy và sóng t cao cấp tính

CÁC ĐIỂM CHÍNH

Tìm ST chênh lên sát đẳng điện và sóng T cao cấp tính.

■ Khi AMI có thể xảy ra nhưng ECG khó phát hiện:

■ So sánh với ECG trước đó.

■ Ghi chuỗi ECG mỗi 15 phút hoặc theo dõi liên tục đoạn ST trên monitor hoặc theo dõi bằng đạo trình III và MCL2-3.

■ Sử dụng thêm các công cụ chẩn đoán (siêu âm tim, chụp mạch, men tim).

ĐẠI CƯƠNG

Các bất thường ECG khó thấy gồm ST chênh lên sát đường đẳng điện và sóng T cao cấp tính (Sóng T hyperacute). Những dấu hiệu này có thể là biểu hiện của STEMI nhưng không phù hợp với “tiêu chuẩn” tiêu huyết khối. Mặc dù, những bệnh nhân có đoạn ST thấp hơn sẽ có nguy cơ tử vong thấp hơn những bệnh nhân có điểm ST cao (xem chương 6), nhưng sự biến đổi trên mỗi cá thể rất khác nhau. Những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong và các biến chứng đáng kể và nên được sử dụng liệu pháp tái tưới máu nếu như chẩn đoán chắc chắn. Hơn nữa, ECG trong NMCT rất rộng có thể không đơn giản để phát hiện nếu như ECG được ghi sớm sau khi tắc mạch vành xảy ra. Các thuật toán trên máy đọc ECG rất lớn nhưng tất cả chúng không đủ độ nhạy để chẩn đoán STEMI. Độ nhạy của chúng chỉ khoảng 62%; sử dụng chẩn đoán bằng máy đọc ECG sẽ dẫn đến một lượng đáng kể bệnh nhân không được điều trị bằng tiêu huyết khối.

ST Chênh Lên Sát Đường Đẳng Điện

ST chênh lên ³ 1 mm ở 2 đạo trình liên tiếp được cân nhắc đến sử dụng tiêu huyết khối, mặc dù một số nghiên cứu yêu cầu ³ 2 mm ở các đạo trình trước ngực. Trong các đạo trình V1-V4, bất kì ST chênh lên < 2 mm được gọi là sát với đường đẳng điện. Tuy nhiên, ST chênh lên < 1 – 2 mm có thể là biểu hiện của AMI (xem chi tiết chương 6).

Các Điểm Cân Nhắc Trong ST Chênh Lên Sát Đường Đẳng Điện

■ ST chênh lồi gợi ý mạnh là AMI; ST chênh lõm có thể là AMI.

■ Với điện thế QRS thấp, ST chênh lên < 1 mm có thể chẩn đoán. Điều này thường xảy ra ở đạo trình aVL. (Xem chương 14 và hình 6-2q.)

■ Ghi ECG sớm trong quá trình tiến triển của AMI, ST chênh lên có thể là nhỏ; lúc này sự thay đổi khi ghi chuỗi ECG chính là tiểu chuẩn chẩn đoán

■ Khi có biểu hiện của ST chênh xuống soi gương làm cho ST chênh lên nhỏ có nhiều ý nghĩa và nhiều khả năng là biểu hiện của AMI.

■ Bất kì ST chênh lên nào đều có thể là biểu hiện của AMI nếu như ECG lúc bình thường của bệnh nhân có đoạn ST đẳng điện (hoặc gần đẳng điện), ngay cả nếu ST chênh lên do tái cực sớm.

■ Khi đoạn ST chênh xuống trên ECG lúc bình thường, thì có sự thay đổi ST chênh lên nhỏ có thể ³ 1mm cũng có thể cân nhắc chẩn đoán.

■ ST chênh lên ở thành bên thường bị bỏ qua; do đó AMI thành bên thường bị bỏ qua.

Những Tình Trạng Gây Nên Nhầm Lẫn ST Chênh Lên Phì đại thất trái (LVH), phình thất, và viêm màng ngoài tim có thể làm cho ST chênh lên giống với AMI (Xem chương 22 tới 24). Tái cực sớm là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên nhầm lẫn; ST chênh lên trong Tái cực sớm có thể ³ 2 mm. Trái ngược với ST chênh lên trong AMI, thì ST chênh lên trong Tái cực sớm có các đặc điểm:

■ Cao nhất V3-V4, lên tới 3 mm (hiếm khi có cao hơn).

■ ST chênh lõm, không có chênh lồi.

■ Điểm J chênh lên.

■ Hiếm khi xảy ra điện thế QRS thấp.

■ Hiếm khi > 1mm ở những đạo trình thành bên trước ngực.