Hội chứng Buồng trứng Đa nang. CHƯƠNG 2. CÁC KIỂU HÌNH CỦA HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

Hội chứng Buồng trứng Đa nang: Từ Cơ sở Khoa học đến Các Tiến bộ Lâm sàng trong Suốt Cuộc đời | Polycystic Ovary Syndrome – Basic Science to Clinical Advances Across the Lifespan.
Biên tập: Rehana Rehman and Aisha Sheikh | (C) 2025 Nhà xuất bản Elsevier.
Dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Ngô Đức Kỷ

CHƯƠNG 2. CÁC KIỂU HÌNH CỦA HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

UNAB I. KHAN VÀ RUBIA FARID

Giới Thiệu

Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic ovary syndrome – PCOS) vẫn là bệnh lý nội tiết (endocrinopathy) phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 5% đến 8% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang mang tính đa yếu tố và đa gen (polygenic). Hơn nữa, những biến đổi di truyền học ngoại gen (epigenetic alterations) do ảnh hưởng từ lối sống ở cấp độ buồng trứng dẫn đến những rối loạn trong quá trình sinh nang noãn (folliculogenesis) và rối loạn chức năng phóng noãn (ovulatory dysfunction – OD), cùng với các thay đổi ở cấp độ mô mỡ dẫn đến tình trạng kháng insulin (insulin resistance) cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.

Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang cũng là một tập hợp các bất thường đa dạng về chuyển hóa và sinh sản. Mặc dù rối loạn chức năng buồng trứng, cường androgen (hyperandrogenism – HA), và hình thái buồng trứng đa nang (polycystic ovarian morphology) vẫn là những đặc điểm cốt lõi, nhưng tình trạng kháng insulin và tăng insulin máu (hyperinsulinism) – biểu hiện dưới dạng thừa cân và tăng tích tụ mỡ vùng bụng – lại có mối liên hệ mật thiết với các kết cục chuyển hóa tim mạch (cardiometabolic outcomes) bất lợi về lâu dài, chẳng hạn như sự tiến triển của bệnh đái tháo đường típ 2 (type 2 diabetes mellitus), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (dyslipidemia), và bệnh lý tim mạch. Sự đa dạng trong các bệnh cảnh lâm sàng này gây ra những thách thức lớn trong việc xác định các tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng cho hội chứng buồng trứng đa nang, dẫn đến những điểm thiếu nhất quán không chỉ trong việc đánh giá và điều trị mà còn trong các nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng.

Trong chương này, chúng ta sẽ thảo luận về cách các biểu hiện lâm sàng đa dạng đã được tích hợp vào các tiêu chuẩn chẩn đoán, cùng với sự tiến hóa hướng tới một định nghĩa dựa trên kiểu hình (phenotypic definition). Sau đó, chúng ta sẽ phân tích những khác biệt quan trọng giữa các kiểu hình của hội chứng buồng trứng đa nang; việc nhận diện được những khác biệt này không chỉ cho phép mang lại hiệu quả chăm sóc lâm sàng tốt hơn và cải thiện các kết cục sức khỏe mà còn cung cấp một nền tảng chuẩn hóa cho các nghiên cứu trên toàn cầu.

Sự Khác Biệt Giữa Các Sắc Tộc Về Tỷ Lệ Hiện Mắc Và Biểu Hiện Lâm Sàng Của Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang

Bất kể sử dụng định nghĩa nào, tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của hội chứng buồng trứng đa nang thay đổi rất lớn tùy theo sắc tộc. Mặc dù các nghiên cứu tiến cứu (prospective studies) từ Châu Âu và Hoa Kỳ báo cáo tỷ lệ hiện mắc là từ 4% đến 8% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, một nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional study) tại Pakistan ước tính tỷ lệ hiện mắc lên tới 20% ở những phụ nữ đến khám vì điều trị vô sinh. Ngoài ra, tỷ lệ hiện mắc cũng cao hơn ở những phụ nữ từ các quốc gia kém phát triển nhập cư vào các quốc gia phát triển. Tỷ lệ hiện mắc ở phụ nữ Mỹ gốc Mexico được ước tính là 13%; và một nghiên cứu ở Vương quốc Anh báo cáo tỷ lệ hiện mắc là 52% ở phụ nữ Nam Á so với 20% ở phụ nữ da trắng.

Bệnh cảnh lâm sàng cũng thay đổi tùy theo chủng tộc và sắc tộc với sự khác biệt về tần suất xuất hiện chứng rậm lông (hirsutism), mụn trứng cá (acne), buồng trứng có hình ảnh đa nang, tình trạng béo phì, và tình trạng kháng insulin. Người Nam Á có tỷ lệ hiện mắc hội chứng chuyển hóa (metabolic syndrome) cao hơn và có nguy cơ cao mắc đái tháo đường típ 2, trong khi tình trạng kinh nguyệt không đều (menstrual irregularity) và buồng trứng đa nang không kèm theo cường androgen lại phổ biến hơn ở các bệnh nhân người Hàn Quốc.

Việc thấu hiểu sự đa dạng trong các biểu hiện lâm sàng sẽ không chỉ cho phép ước tính chính xác hơn về những tác động của rối loạn này lên sức khỏe mà còn làm sáng tỏ các yếu tố môi trường hoặc sắc tộc tiềm ẩn có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ hiện mắc, mức độ nghiêm trọng, và các biến chứng của hội chứng buồng trứng đa nang.

Sự Tiến Hoá Của Các Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán

Các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang đã tiến hóa kể từ khi nó được mô tả lần đầu tiên như “Hội chứng Stein-Leventhal” vào năm 1935. Irving Stein và Michael Leventhal đã mô tả hội chứng này “được đặc trưng bởi tình trạng vô kinh thứ phát (secondary amenorrhea), vô sinh (sterility), buồng trứng đa nang hai bên và chứng rậm lông xuất hiện ở những phụ nữ trẻ trong độ tuổi 20 hoặc 30.” Các bác sĩ lâm sàng và các nhà khoa học đã bắt đầu báo cáo về những biến thể trong các đặc điểm của bệnh nhân gần như ngay lập tức sau khi các tiêu chuẩn định nghĩa này được đưa ra. Kể từ đó, các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được sửa đổi dựa trên những tiến bộ khoa học, chẳng hạn như khả năng định lượng nồng độ hormone, và việc sử dụng siêu âm để kiểm tra không xâm lấn hình thái buồng trứng. Bất kể định nghĩa nào được sử dụng, các đặc điểm cốt lõi của hội chứng buồng trứng đa nang bao gồm: (1) rối loạn chức năng phóng noãn; (2) cường androgen trên sinh hóa/lâm sàng; và (3) buồng trứng đa nang.

Các tiêu chuẩn của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health – NIH) năm 1990 đã đặc trưng hội chứng buồng trứng đa nang như một rối loạn tăng androgen máu (hyperandrogenemia) và yêu cầu sự hiện diện của cả tình trạng thưa kinh hoặc không phóng noãn (oligo- or anovulation – ANOV) cùng với các biểu hiện sinh hóa hoặc lâm sàng của tình trạng cường androgen (hyperandrogenism – HA), trong điều kiện không mắc các bệnh lý nội tiết đã biết khác.

Vào năm 2003, một hội nghị chuyên gia được triệu tập tại Rotterdam bởi Hiệp hội Sinh sản và Phôi thai học Châu Âu (European Society for Human Reproduction and Embryology – ESHRE) và Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (American Society for Reproductive Medicine – ASRM) đã khuyến cáo rằng định nghĩa nên bao gồm sự hiện diện của buồng trứng đa nang (polycystic ovaries – PCO) như là tiêu chuẩn thứ ba. Do đó, theo các tiêu chuẩn Rotterdam năm 2003, hội chứng buồng trứng đa nang được chẩn đoán khi có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn (không phóng noãn, cường androgen, và buồng trứng đa nang) hiện diện trong điều kiện không có các bất thường nội tiết khác có thể giải thích cho tình trạng cường androgen. Việc mở rộng các tiêu chuẩn chẩn đoán này đã dẫn đến sự ra đời của thêm nhiều kiểu hình hơn vào hội chứng, từ đó làm tăng tỷ lệ hiện mắc hội chứng buồng trứng đa nang trên toàn cầu.

Vào năm 2006, một đánh giá có hệ thống (systematic review) của một lực lượng đặc nhiệm thuộc Hiệp hội Dư thừa Androgen và Hội chứng Buồng trứng đa nang (Androgen Excess and PCOS Society – AE-PCOS) đã tập hợp các bằng chứng sẵn có về các biểu hiện dịch tễ học và kiểu hình của hội chứng buồng trứng đa nang. Lực lượng đặc nhiệm này kết luận rằng cường androgen (với các biểu hiện lâm sàng đa dạng của nó) vẫn là bất thường trung tâm ở các bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang và không nên xác lập chẩn đoán nếu không có các bằng chứng lâm sàng hoặc sinh hóa của tình trạng này; và rằng tình trạng cường androgen trong bối cảnh có sự hiện diện của hình thái buồng trứng đa nang và/hoặc rối loạn chức năng phóng noãn (và các biểu hiện đa dạng của nó, bao gồm cả kinh nguyệt không đều) nên được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán. Dựa trên các sự kết hợp khác nhau của các đặc điểm này, lực lượng đặc nhiệm đã xác định được chín kiểu hình có thể được coi là hội chứng buồng trứng đa nang nhưng cũng thừa nhận rằng biểu hiện kiểu hình có thể thay đổi ngay cả trên cùng một bệnh nhân dựa trên những thay đổi về cân nặng và trong suốt quá trình sống.

Gần đây nhất, vào năm 2012, Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ đã tiến hành một hội thảo về phương pháp luận dựa trên bằng chứng về hội chứng buồng trứng đa nang, nơi các chuyên gia thảo luận không chỉ về những lợi ích và hạn chế của các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau mà còn về các chiến lược phòng ngừa và điều trị tối ưu, đồng thời đưa ra các khuyến nghị về các ưu tiên nghiên cứu trong tương lai. Hội đồng thừa nhận rằng việc sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau sẽ làm ảnh hưởng đến hiệu quả chăm sóc lâm sàng và tiến độ nghiên cứu. Lực lượng đặc nhiệm khuyến nghị tiếp tục sử dụng các tiêu chuẩn Rotterdam nhưng khuyên nên bổ sung thêm phân loại kiểu hình để cho phép các bác sĩ lâm sàng hiểu được tác động của hội chứng dựa trên mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng, các bệnh lý đồng mắc liên quan, và những lưu ý về sức khỏe sinh sản cũng như tác động tổng thể lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Bốn Kiểu Hình

Bốn kiểu hình này bao gồm:

1. Kiểu hình A (Kiểu hình kinh điển/Hội chứng buồng trứng đa nang rõ ràng) (Classic phenotype/frank PCOS), được đặc trưng bởi nồng độ androgen cao/cường androgen, kinh nguyệt không đều/chậm phóng noãn, và buồng trứng đa nang (HA + OD + PCO).
2. Kiểu hình B (Kiểu hình không có buồng trứng đa nang) (Non-PCO phenotype), được đặc trưng bởi nồng độ androgen cao/cường androgen, kinh nguyệt không đều/chậm phóng noãn, và buồng trứng bình thường (HA + OD).
3. Kiểu hình C (Kiểu hình có phóng noãn) (Ovulatory phenotype), được đặc trưng bởi nồng độ androgen cao/cường androgen, kinh nguyệt đều (chu kỳ từ 35 ngày trở xuống)/có phóng noãn, và buồng trứng đa nang (HA + PCO).
4. Kiểu hình D (Kiểu hình không cường androgen) (Nonhyperandrogenic phenotype), được coi là một dạng nhẹ hơn và được đặc trưng bởi nồng độ androgen bình thường, kinh nguyệt không đều/chậm phóng noãn, và buồng trứng đa nang (OD + PCO).

Chúng ta sẽ thảo luận về các đặc điểm lâm sàng và các bất thường liên quan của các kiểu hình này.