Hội chứng Buồng trứng Đa nang. CHƯƠNG 20. QUẢN LÝ CÁC NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KỲ Ở HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

Hội chứng Buồng trứng Đa nang: Từ Cơ sở Khoa học đến Các Tiến bộ Lâm sàng trong Suốt Cuộc đời | Polycystic Ovary Syndrome – Basic Science to Clinical Advances Across the Lifespan.
Biên tập: Rehana Rehman and Aisha Sheikh | (C) 2025 Nhà xuất bản Elsevier.
Dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Ngô Đức Kỷ

CHƯƠNG 20. QUẢN LÝ CÁC NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KỲ Ở HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

Lumaan Sheikh; Zaheena Shamsul Islam; Nida Najmi

Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic ovary syndrome – PCOS) là một trong những rối loạn nội tiết phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, ảnh hưởng đến 5% đến 20% phụ nữ. Bệnh lý này có liên quan đến tình trạng cường androgen (Hyper Androgenism – HA), rối loạn chức năng rụng trứng và hình thái buồng trứng đa nang đặc trưng trên siêu âm ở một hoặc cả hai buồng trứng. Sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang là đa yếu tố. Bệnh có bẩm tố di truyền tiềm ẩn, kết hợp với tình trạng dư thừa mô mỡ và rối loạn điều hòa hormone do dư thừa androgen, tăng insulin máu (hyperinsulinemia) và tăng nồng độ hormone tạo hoàng thể (luteinizing hormone).

Trong thời kỳ mang thai, tình trạng kháng insulin sinh lý (Insulin Resistance – IR) dẫn đến tăng insulin máu bù trừ ở nửa sau của thai kỳ. Tình trạng kháng insulin sinh lý này là cần thiết để hạn chế việc sử dụng glucose của mẹ và tăng cường cung cấp glucose cho thai nhi đang phát triển. Quá trình này được thúc đẩy bởi các hormone thai kỳ, bao gồm estradiol, progesterone, prolactin, cortisol, gonadotropin màng đệm người (Human Chorionic Gonadotropin – hCG), hormone tăng trưởng nhau thai (Placental Growth Hormone) và lactogen nhau thai người (Human Placental Lactogen). Hai hormone cuối cùng chịu trách nhiệm chính gây ra tình trạng kháng insulin trong thai kỳ.

Cường androgen và kháng insulin là những đặc điểm tiêu biểu của bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang. Những đặc điểm này không chỉ giới hạn ở phụ nữ béo phì. Những phụ nữ gầy mắc hội chứng buồng trứng đa nang cũng có thể bị kháng insulin nội tại. Béo phì càng làm trầm trọng thêm mức độ kháng insulin vốn có ở bệnh nhân buồng trứng đa nang do sự hiện diện của mô mỡ dư thừa. Khi phụ nữ bước vào thời kỳ mang thai, tình trạng kháng insulin nền này càng trở nên nặng nề hơn. Do đó, nguy cơ biến chứng thai kỳ tăng lên. Bệnh nhân mang thai mắc hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ cao bị sảy thai tự nhiên (spontaneous miscarriage), đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus – GDM), tăng huyết áp thai kỳ (Pregnancy Induced Hypertension – PIH), sinh non (preterm birth – PTB) và thai nhỏ hơn tuổi thai (small-for-gestational-age – SGA). Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật (preeclampsia) và mổ lấy thai (cesarean section – CS) thay đổi giữa các nghiên cứu nhưng đều cho thấy sự gia tăng nhất quán, ngay cả khi dữ liệu đã được điều chỉnh theo chỉ số khối cơ thể (body mass index – BMI). Do đó, hội chứng buồng trứng đa nang có thể có những tác động sâu sắc đến sức khỏe thể chất và tinh thần của người phụ nữ với những hệ lụy quan trọng đối với kết cục sinh sản. Việc quản lý các vấn đề chuyển hóa và sinh sản liên quan đến thai kỳ đóng vai trò nền tảng trong chiến lược quản lý hội chứng buồng trứng đa nang.

Cơ Chế Bệnh Sinh Tiềm Ẩn Của Các Thay Đổi Sinh Lý Bệnh Ở Phụ Nữ Mắc Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang Trong Thai Kỳ

Các Kiểu Hình Của Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang

Kháng insulin là dấu hiệu nhận biết của hội chứng buồng trứng đa nang và xảy ra độc lập với tình trạng béo phì; tuy nhiên, nó sẽ trở nên tồi tệ hơn nếu bệnh nhân bị béo phì. Do đó, mức độ nguy cơ thay đổi theo các kiểu hình (phenotypes) khác nhau và có mối tương quan tuyến tính với chỉ số khối cơ thể. Một số nghiên cứu báo cáo rằng sự kết hợp giữa cường androgen và kháng insulin và/hoặc tăng insulin máu có thể dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng thai kỳ ở bệnh nhân buồng trứng đa nang, chẳng hạn như sảy thai, thai chậm tăng trưởng trong tử cung (intrauterine growth restriction), đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, sinh non và xuất huyết trước sinh (antepartum hemorrhage), thông qua việc làm thay đổi quá trình làm tổ bình thường của nhau thai. Ngay cả khi áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau đối với hội chứng buồng trứng đa nang, y văn đã khẳng định rõ ràng rằng, bất kể kiểu hình nào, bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang đều cần được sàng lọc và quản lý rủi ro đối với các kết cục thai kỳ bất lợi một cách tương đương nhau.

Tác Động Của Kháng Insulin

Kháng insulin và tăng insulin máu, những dấu hiệu nhận biết của cường androgen, xảy ra ở hơn một nửa số bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang. Trong thai kỳ, sự kết hợp giữa tăng huyết áp thai kỳ và tình trạng kháng insulin có sẵn làm tăng nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường thai kỳ. Mặc dù một số nghiên cứu không cho thấy mối liên quan này, nhưng những nghiên cứu khác lại chỉ ra một mối quan hệ rõ ràng. Kháng insulin dẫn đến co mạch, đóng vai trò trong sự phát triển của các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ (hypertensive disorders of pregnancy – HDP). Nó cũng thúc đẩy các tác dụng tiền huyết khối (prothrombotic) và tiền xơ hóa (profibrotic), đồng thời làm tăng đáp ứng huyết áp với lượng natri ăn vào. Tác động kết hợp này dẫn đến sự phát triển của tiền sản giật. Tương tự như vậy, rối loạn chức năng mạch máu thứ phát do kháng insulin có liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh non và các rối loạn tăng trưởng của thai nhi, chẳng hạn như trẻ sinh ra lớn hơn tuổi thai (large-for-gestational-age – LGA) và nhỏ hơn tuổi thai.

Tác Động Của Béo Phì Và Tăng Cân Trong Thai Kỳ

Khoảng 61% bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang bị thừa cân hoặc béo phì. Các kết cục thai kỳ bất lợi có liên quan trực tiếp đến chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai. Hội chứng buồng trứng đa nang là yếu tố dự báo quan trọng nhất đối với đái tháo đường thai kỳ nếu chỉ số khối cơ thể lớn hơn 25 kg/m².

Tác Động Của Tình Trạng Viêm

Cường androgen được cho là nguyên nhân tạo ra một môi trường viêm mạn tính mức độ thấp (chronic low-grade inflammatory milieu) trong các mô của bệnh nhân buồng trứng đa nang. Điều này dẫn đến sự gia tăng các dấu ấn viêm như số lượng bạch cầu, protein phản ứng C (C-reactive protein), các cytokine viêm (ví dụ: interleukin-6 [IL-6] và interleukin-8 [IL-8]) và các phân tử kết dính tế bào (cellular adhesion molecules) (ví dụ: phân tử kết dính bạch cầu nội mô hòa tan-1 [sE-selectin], phân tử kết dính gian bào hòa tan-1 [sICAM-1] và phân tử kết dính tế bào mạch máu hòa tan-1 [sVCAM-1]). Cơ chế chính xác và mối liên quan của tình trạng viêm với các kết cục thai kỳ kém ở bệnh nhân buồng trứng đa nang vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn.

Tác Động Của Vô Sinh Và Đa Thai

Phần lớn bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang có thể thụ thai tự nhiên; tuy nhiên, hơn ba phần tư số bệnh nhân buồng trứng đa nang cần được hỗ trợ hoặc điều trị vô sinh. Một số lượng đáng kể những phụ nữ này cần sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (assisted reproductive techniques – ART), dao động từ 17% đến 40%. Việc xem xét y văn cho thấy nguy cơ xảy ra các kết cục thai kỳ bất lợi cao hơn, chẳng hạn như sinh non, nhẹ cân (low birth weight – LBW), dị tật bẩm sinh (congenital abnormalities), đái tháo đường thai kỳ và các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, ngay cả trong những trường hợp thụ thai tự nhiên ở một phụ nữ hiếm muộn. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có liên quan đến tỷ lệ cao các kết cục thai kỳ bất lợi bao gồm sinh non, nhẹ cân, thai nhi nhỏ hơn tuổi thai, tử vong chu sinh (perinatal mortality) và dị tật bẩm sinh. Do đó, nguy cơ về các kết cục thai kỳ bất lợi trong hội chứng buồng trứng đa nang đi kèm với hiếm muộn càng tăng cao hơn so với nguy cơ nền tảng này, có thể là do các yếu tố như can thiệp điều trị sinh sản và đa thai.

Các Nguy Cơ Liên Quan Đến Thai Kỳ Trong Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang

Sẩy Thai Sớm

Bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang phải đối mặt với các vấn đề về khả năng sinh sản do không rụng trứng (anovulation). Với sự tiến bộ trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, tỷ lệ thụ thai đã được cải thiện đáng kể ở bệnh nhân buồng trứng đa nang. Hiện tại vẫn có một số bằng chứng không nhất quán về việc liệu bệnh nhân buồng trứng đa nang có nguy cơ cao bị sẩy thai sớm (sẩy thai trong ba tháng đầu thai kỳ) hay không. Các nguyên nhân tiềm ẩn gây sẩy thai sớm bao gồm môi trường nội mạc tử cung bị thay đổi và sau đó làm giảm tỷ lệ làm tổ thành công do tăng insulin máu và cường androgen đồng thời. Nguy cơ này được phát hiện là cao gấp 2,9 lần ở những trường hợp mang thai mắc hội chứng buồng trứng đa nang so với những phụ nữ không mắc bệnh. Tuy nhiên, chỉ số khối cơ thể và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là những yếu tố gây nhiễu chính vì cả hai đều là yếu tố nguy cơ độc lập gây sảy thai. Tình trạng tăng insulin máu trở nên trầm trọng hơn do béo phì ở hội chứng buồng trứng đa nang được chứng minh là có liên quan đến việc tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (plasminogen activator inhibitor-1), một chất ức chế mạnh mẽ quá trình tiêu sợi huyết (fibrinolysis) và là một yếu tố tiềm ẩn liên quan đến hiện tượng sẩy thai. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu thuần tập tiến cứu và hồi cứu đã cho thấy sự gia tăng đáng kể nguy cơ sảy thai.