Hội chứng Cushing – Lịch Sử, Chẩn đoán và Điều trị. CHƯƠNG 7. BỆNH CUSHING: CÁC KHỐI U TUYẾN YÊN GÂY RA HỘI CHỨNG CUSHING – CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Hội chứng Cushing – Lịch Sử, Chẩn đoán và Điều trị, ấn bản 2026.
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Tác giả: J. Poirier, L. Martel-Duguech, I. Bourdeau và A. Lacroix. (C) 2026 Nhà xuất bản Elsevier. Bảo lưu mọi quyền.

Bản dịch của cuốn sách được xuất bản trực tuyến vì mục đích phi lợi nhuận duy nhất trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm.

CHƯƠNG 7. BỆNH CUSHING: CÁC KHỐI U TUYẾN YÊN GÂY RA HỘI CHỨNG CUSHING – CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Dario De Alcubierre¹, Eva Kassi²,³,⁴, Andrea M. Isidori¹,⁵ và Valeria Hasenmajer¹

¹Khoa Y học Thực nghiệm, Đại học Sapienza Rome, Rome, Ý; ²Khoa Hóa Sinh học, Trường Y, Đại học Quốc gia và Kapodistrian Athens, Athens, Hy Lạp; ³Đơn vị Nội tiết, Khoa Nội Cơ sở 1, Bệnh viện Laiko, Đại học Quốc gia và Kapodistrian Athens, Athens, Hy Lạp; ⁴Trung tâm Chuyên gia về các Bệnh Nội tiết Hiếm gặp (được chứng nhận ENDO-ERN), Bệnh viện Đa khoa Athens, LAIKO, Đại học Quốc gia và Kapodistrian Athens, Athens, Hy Lạp; ⁵Trung tâm Bệnh Hiếm gặp (được chứng nhận Endo-ERN), Policlinico Umberto 1, Rome, Ý.

GIỚI THIỆU

Bệnh Cushing (Cushing’s disease – CD) là dạng cường cortisol nội sinh phổ biến nhất và đặc trưng bởi một u tuyến yên tiết hormone hướng vỏ thượng thận (adrenocorticotropic hormone – ACTH), với các khối u tế bào hướng vỏ thượng thận chiếm đến 15% các khối u tuyến yên. Về mặt tỷ lệ mắc mới (incidence), một nghiên cứu toàn quốc ở Thụy Điển đã báo cáo 1,6 ca trên một triệu người từ năm 1987 đến 2003 và lên đến 2,0 ca trên một triệu người từ năm 2005 đến 2013, trong khi tỷ lệ mắc mới thậm chí còn cao hơn là 6,2 và 7,6 ca trên một triệu người mỗi năm tương ứng vào năm 2009 và 2010 được ghi nhận từ các cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế tại Hoa Kỳ. Tình trạng này cũng chiếm ưu thế đáng kể ở nữ giới với tỷ lệ 4:1.

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể về độ chính xác của các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và hóa sinh, việc chẩn đoán bệnh Cushing vẫn là một quá trình đầy thách thức, bao gồm xét nghiệm cơ bản và xét nghiệm động, các thủ thuật xâm lấn và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác nhau. Các chiến lược điều trị bệnh Cushing rất đa dạng và có thể bao gồm các phương pháp phẫu thuật, điều trị nội khoa (medical treatment) và trong một số trường hợp là xạ trị; tuy nhiên, việc quản lý tối ưu đòi hỏi sự chăm sóc đa chuyên khoa và cá thể hóa.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HỘI CHỨNG CUSHING

Khi nghi ngờ lâm sàng có tình trạng cường cortisol, bác sĩ cần thực hiện một số bước. Việc chẩn đoán đòi hỏi một cách tiếp cận theo từng bước, nhằm mục đích loại trừ hội chứng Cushing (Cushing’s syndrome – CS) ngoại sinh, xác nhận sự tiết cortisol tự chủ, tiếp theo là khảo sát nguồn gốc của nó. Việc chẩn đoán hội chứng Cushing nội sinh sau khi loại trừ việc sử dụng glucocorticoid (GC) ngoại sinh đã được mô tả trước đây, tóm lại, có ba xét nghiệm được sử dụng bao gồm:

1. Cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ (urinary free cortisol – UFC, trung bình lượng nước tiểu thu thập trong 2-3 ngày): Xét nghiệm này đo lượng cortisol bài tiết qua nước tiểu trong khoảng thời gian 24 giờ. Nồng độ tăng cao thường chỉ ra tình trạng cường cortisol. Điều quan trọng là phải đảm bảo việc thu thập được đầy đủ và chính xác, vì việc lấy mẫu không đúng cách có thể dẫn đến kết quả sai. Các chống chỉ định đối với xét nghiệm này chủ yếu liên quan đến thận, vì sự bài tiết và chuyển hóa cortisol bị thay đổi trong suy thận. Tình trạng thừa cân hoặc béo phì cũng có thể mang lại kết quả dương tính giả.
2. Cortisol nước bọt ban đêm (late-night salivary cortisol – LNSC, hai hoặc nhiều xét nghiệm): Nhờ vào mức thấp nhất sinh lý của quá trình tiết cortisol vào lúc nửa đêm, việc đo cortisol trong mẫu nước bọt được thu thập vào đêm khuya (thường vào khoảng 11-12 giờ đêm) có thể bộc lộ sự bài tiết tự chủ trong trường hợp nồng độ không bị ức chế. Xét nghiệm này không xâm lấn và có thể được thực hiện thuận tiện tại nhà. Làm việc theo ca đêm hoặc các điều kiện làm gián đoạn nhịp sinh học khác có thể làm thay đổi kết quả.
3. Xét nghiệm ức chế dexamethasone qua đêm (dexamethasone suppression test – DST) (Xét nghiệm Nugent): Xét nghiệm này tận dụng sự ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (hypothalamic-pituitary-adrenal axis – HPA) bằng glucocorticoid ngoại sinh. Bệnh nhân uống 1 mg dexamethasone vào lúc 11 giờ đêm và nồng độ cortisol huyết thanh được đo vào lúc 8 giờ sáng hôm sau. Thông thường, dexamethasone ức chế sản xuất cortisol, nhưng trong hội chứng Cushing, nồng độ cortisol vẫn tăng cao trên ngưỡng 1,8 mcg/dL (50 nmol/L). Các chống chỉ định là những tình trạng gây ra sự thay đổi nồng độ globulin gắn cortisol (cortisol-binding globulin – CBG), chẳng hạn như mang thai hoặc bệnh gan, hoặc sử dụng các loại thuốc làm thay đổi chuyển hóa dexamethasone, chẳng hạn như thuốc cảm ứng CYP3A4, hoặc tình trạng kém hấp thu. Kết quả âm tính giả có thể là do mất protein qua thận hoặc ức chế chuyển hóa dexamethasone.

Các xét nghiệm khác bao gồm đo nồng độ cortisol huyết thanh lúc nửa đêm, xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp trong 2 ngày (low-dose 2-day dexamethasone test – LDDT) (Xét nghiệm Liddle) và dùng 0,5 mg dexamethasone mỗi 6 giờ trong 48 giờ, sau đó đo nồng độ cortisol.

Để khảo sát nguồn gốc của hội chứng Cushing, bước đầu tiên là đo nồng độ ACTH. Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH đặc trưng bởi nồng độ ACTH bình thường hoặc tăng cao, trong khi ở hội chứng Cushing do tuyến thượng thận, sự ức chế tuyến yên do cường cortisol dẫn đến nồng độ ACTH thấp. Khi sự phụ thuộc ACTH được xác nhận, các bước tiếp theo sẽ được thực hiện và sẽ được thảo luận trong phần sau.

KHẢO SÁT HỘI CHỨNG CUSHING PHỤ THUỘC ACTH

Việc phân biệt bệnh Cushing với tình trạng tiết ACTH lạc chỗ (ectopic ACTH secretion – EAS) từ một khối u không nằm ở tuyến yên và tình trạng cường cortisol không do u (hội chứng giả Cushing – pseudo-Cushing’s syndrome) đặt ra một thách thức chẩn đoán đáng kể. Trên thực tế, cả ba tình trạng này đều đặc trưng bởi các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng dư thừa cortisol, đồng thời có chung các đặc điểm sinh hóa và lâm sàng.

Cường Cortisol Không Do U

Một số tình trạng như rối loạn tâm thần, hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovary syndrome – PCOS), béo phì và rối loạn sử dụng rượu có thể kích hoạt trục HPA một cách mạn tính. Các cơ chế cơ bản bao gồm sự thay đổi nhịp cortisol sinh lý, thay đổi phản ứng với căng thẳng và sự gia tăng quá mức cortisol vào buổi sáng trong các rối loạn tâm thần kinh; giảm nồng độ CBG và globulin gắn hormone sinh dục (sex hormone binding globulin – SHBG) trong hội chứng buồng trứng đa nang; và tăng nồng độ hormone giải phóng corticotropin (corticotropin-releasing hormone – CRH) đi kèm với giảm độ thanh thải cortisol ở gan trong chứng rối loạn sử dụng rượu.

Do đó, các kết quả của DST, LDDT và UFC có thể bị thay đổi trong tất cả các tình trạng này và bác sĩ cần tiến hành thêm các xét nghiệm. Hai xét nghiệm động khác nhau được sử dụng để phân biệt tình trạng cường cortisol do u và không do u: xét nghiệm LDDT-CRH kết hợp (Dex-CRH) và xét nghiệm desmopressin.

Xét nghiệm đầu tiên dựa trên việc đo lường cortisol được kích thích bởi CRH sau 2 ngày ức chế bằng dexamethasone, dựa trên quan sát thấy sự gia tăng phản ứng với CRH ở các u tế bào hướng vỏ thượng thận. Xét nghiệm này được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1993, nhưng các nghiên cứu tiếp theo đã không hoàn toàn xác nhận độ tin cậy của nó trong việc xác định tình trạng cường cortisol do u, mặc dù điểm cắt (cutoff) mới của nồng độ cortisol sau 15 phút đã cho thấy kết quả tốt khi so sánh với các xét nghiệm khác. Sự biến thiên về công thức CRH, các xét nghiệm miễn dịch cortisol và ACTH, cũng như các đặc điểm của bệnh nhân có thể góp phần vào tính không đồng nhất của kết quả từ các nghiên cứu khác nhau.

Xét nghiệm thứ hai bao gồm việc đo nồng độ ACTH và cortisol sau khi truyền tĩnh mạch desmopressin, vì nhờ sự hiện diện quá mức của các thụ thể vasopressin V2 và V1b (V3) trên các u tế bào hướng vỏ thượng thận, một sự gia tăng đáng kể quá trình giải phóng ACTH có thể được kích thích bởi desmopressin.

Mặc dù cả hai xét nghiệm đều đã được đánh giá độc lập với độ đặc hiệu tốt đối với bệnh Cushing, sự thống nhất giữa hai xét nghiệm cuối cùng lại mang lại kết quả tốt nhất trong việc tránh kết quả dương tính giả và phát hiện tình trạng cường cortisol do u.