Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính: Xử trí hiện tại và các phương pháp mới trong COVID-19

Acute Respiratory Distress Syndrome: Contemporary Management and Novel Approaches during COVID-19

George W. Williams, M.D.; Nathaniel K. Berg, B.S.; Alexander Reskallah, M.D.; Xiaoyi Yuan, Ph.D.; Holger K. Eltzschig, M.D., Ph.D.

Anesthesiology 2021; 134:270–82. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003571

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) được định nghĩa là tình trạng giảm oxy máu thứ phát sau sự khởi phát nhanh chóng của phù phổi không do tim.¹ Các yếu tố nguy cơ căn nguyên của ARDS bao gồm cả tổn thương phổi trực tiếp và gián tiếp bao gồm nhưng không giới hạn ở viêm phổi, nhiễm trùng huyết, sốc không do tim, hít sặc, chấn thương, chấn thương do truyền máu, truyền máu và do hít phải. Mặc dù nhận định lâm sàng và xử trí ARDS đã được cải thiện đáng kể trong 25 năm qua, nó vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, với tỷ lệ tử vong được báo cáo liên tục khoảng 30 đến 40%.² Một yếu tố quan trọng dẫn đến tỷ lệ tử vong cao ở ARDS là điều trị chủ yếu tập trung vào xử trí lâm sàng và hiện không có liệu pháp nhắm mục tiêu nào. Hơn nữa, xử trí ARDS thường gặp nhiều thách thức vì nó thường xảy ra trong bệnh cảnh lâm sàng của suy đa cơ quan và cũng có thể dẫn đến sự phát triển của tổn thương cơ quan ngoài phổi, chẳng hạn như chấn thương thận cấp tính.³ Gần đây, đại dịch gây ra bởi bệnh coronavirus 2019 (COVID- 19), hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng do nhiễm trùng do coronavirus-2 (SARS-CoV-2), đã dẫn đến một tỷ lệ đáng kể trong ARDS liên quan đến COVID-19. Ba mươi đến bốn mươi phần trăm bệnh nhân nhập viện COVID-19 phát triển ARDS, và nó có liên quan đến 70% các trường hợp tử vong.^4,5 Tại thời điểm viết bài này (ngày 31 tháng 7 năm 2020), có hơn 4,5 triệu ca nhiễm COVID-19 và 152.000 ca tử vong liên quan ở Hoa Kỳ.⁶ Dưới đây, chúng tôi mô tả các chiến lược xử trí chọn lọc đã trở thành nền tảng của xử trí lâm sàng ARDS và cung cấp cập nhật các phương pháp tiếp cận mới để điều trị ARDS liên quan đến COVID-19.

CÁC KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG

Hiệp hội nghiên cứu được tổ chức quốc gia để nghiên cứu ARDS

Để cải thiện kết quả và phát triển các phác đồ điều trị cho ARDS, Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia của Viện Y tế Quốc gia (Bethesda, Maryland) đã tài trợ cho một loạt các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, trong đó hình thành một sự hợp tác nghiên cứu được gọi là Mạng ARDS (http: //ardsnet.org, truy cập ngày 22 tháng 7 năm 2020).⁷ Bắt đầu từ năm 1994, các nghiên cứu mạng đã thu hút hơn 5.500 bệnh nhân, bao gồm 10 thử nghiệm lâm sàng và một nghiên cứu quan sát, dẫn đến việc phát triển các thông số lâm sàng mới như số ngày không thở máy,⁸ và dẫn đến những tiến bộ quan trọng đã giúp hình thành xử trí ARDS hiện tại. Các thử nghiệm lâm sàng do Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia tài trợ hiện đang tiếp tục trong Mạng lưới Phòng ngừa và Điều trị Sớm Chấn thương Phổi Cấp tính (PETAL) (http://petalnet.org, truy cập ngày 22 tháng 7 năm 2020). Hình 1 và bảng 1 tóm tắt ngắn gọn kết quả và ý nghĩa của kết quả đối với các thử nghiệm ARDS và PETAL Network, cùng với các thử nghiệm quan trọng khác được thực hiện trên phạm vi quốc tế.

Hình 1. Tóm tắt 25 năm thử nghiệm can thiệp ARDS. Các can thiệp được hiển thị theo thứ tự thời gian với các thử nghiệm lâm sàng tương ứng được in nghiêng bên dưới và được đánh mã màu để biểu thị hiệu quả lâm sàng. Các can thiệp có hiệu quả lâm sàng rõ ràng, trong hộp màu xanh, bao gồm sử dụng thể tích khí lưu thông thấp,⁹ vị trí nằm sấp,²⁰ và truyền dịch hạn chế,³⁷ đã chứng minh lợi ích rõ ràng về tỷ lệ tử vong hoặc ngày không thở máy. Các can thiệp trong hộp màu xám bao gồm những can thiệp có kết quả hỗn hợp từ các thử nghiệm khác nhau, như trường hợp điều trị oxy bảo tồn^32,33,75 và phong tỏa thần kinh cơ sớm.^38,39 Danh mục này (hộp màu xám) cũng bao gồm các can thiệp có kết quả không xác định, chẳng hạn như trường hợp PEEP¹⁵ — bản thân là một thành phần của thông khí bảo vệ phổi, nhưng mức thích hợp để sử dụng vẫn còn bị tranh cãi — hoặc những thuốc có giá trị ở bệnh nhân ARDS ngoài việc cải thiện kết quả ARDS, chẳng hạn như dinh dưỡng sớm qua đường ruột để ngăn chặn sự không dung nạp của dạ dày⁴⁰ và oxygen hóa màng ngoài cơ thể như một liệu pháp cứu nguy.^35,36 Trong hộp màu cam là những can thiệp không chứng minh được sự cải thiện trong kết quả ARDS, chẳng hạn như thuốc chống nấm, lisofylline, albuterol, simvastatin, vitamin C và vitamin D.^{41–47,76,77} Dexamethasone cũng được liệt kê trong danh mục này do thử nghiệm DEXA-ARDS được tiến hành theo cách không bị ràng buộc²⁸ và các thử nghiệm ngẫu nhiên trước đó. không có hiệu quả lâm sàng cho việc sử dụng steroid trong ARDS. Methylprednisolone,²⁷ rosuvastatin,⁴⁹ và axit béo omega-3,⁴⁸ được liệt kê trong hộp màu đỏ, đã được chứng minh là có thể gây hại trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Các thử nghiệm hiện tại, đang diễn ra hoặc đã được lên kế hoạch và các mục tiêu điều trị mới nổi được hiển thị bằng màu xanh lá.

Bảng 1. Kết quả tóm tắt của một số thử nghiệm can thiệp nhằm cải thiện kết quả ở bệnh nhân mắc ARDS

Thể tích khí lưu thông thấp

Trong số các hướng dẫn được thiết lập tốt nhất trong việc xử trí bệnh nhân ARDS là sử dụng thể tích khí lưu thông thấp khi thở máy (hình 1). Năm 2000, các nhà điều tra từ thử nghiệm ARDSNet Lower Tidal Volume (ARMA) báo cáo tỷ lệ tử vong giảm đáng kể (31,0% so với 39,8%) ở những bệnh nhân ARDS được thở máy với thể tích khí lưu thông dự đoán là 6 ml/kg so với 12 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán.⁹ Trong khi thông khí thể tích khí lưu thông thấp vẫn là nguyên lý của thông khí bảo vệ phổi trong ARDS, các nỗ lực gần đây đã tìm cách xác định xem liệu thể tích khí lưu thông thấp có đóng vai trò bảo vệ phổi rộng hơn ở tất cả bệnh nhân thở máy nặng hay không. Vào năm 2018, thử nghiệm Thông khí Bảo vệ ở Bệnh nhân Không có ARDS (PReVENT) chỉ ra rằng thông khí với thể tích khí lưu thông thấp có thể không hiệu quả hơn so với thể tích trung gian ở những bệnh nhân không mắc ARDS.

Áp lực dương cuối kỳ thở ra

Trong báo cáo năm 1967 về các trường hợp ARDS, Ashbaugh và cộng sự báo cáo rằng việc cải thiện tình trạng giảm oxy máu và xẹp phổi đã đạt được nhờ áp dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP).¹¹ Kể từ đó, PEEP tiếp tục được sử dụng trong xử trí ARDS và vẫn là trọng tâm của nhiều nỗ lực nghiên cứu lâm sàng. Về mặt khái niệm, PEEP được sử dụng để làm giảm xẹp phổi (sự đóng mở lặp đi lặp lại của các phế nang) bằng cách huy động các phế nang bị xẹp xuống.¹² Nhiều sự chú ý đã được hướng đến ở các mức độ mà PEEP được áp dụng, với các bằng chứng lâm sàng cho kết quả hỗn hợp (hình 1). Một số thử nghiệm báo cáo lợi ích bảo vệ của các mục tiêu cao hơn so với mục tiêu thấp hơn của PEEP đã sử dụng thể tích khí lưu thông cao hơn trong nhóm đối chứng (PEEP thấp hơn) của họ, điều này có thể đưa ra sự sai lệch trong kết luận của họ.^13,14 Thử nghiệm đã kiểm soát thể tích khí lưu thông thấp (6 ml/kg), bao gồm cả thử nghiệm Mạng ARDS PEEP cao hơn và thấp hơn (ALVEOLI) năm 2004, đã không thiết lập được lợi ích sống sót của nhóm PEEP cao hơn.^15,16 Tuy nhiên, phân tích phân nhóm cho thấy PEEP cao hơn có liên quan đến khả năng sống sót được cải thiện trong nhóm bệnh nhân ARDS có đáp ứng với PEEP tăng (những bệnh nhân cho thấy sự cải thiện oxy khi đáp ứng với PEEP tăng).¹⁷ Tuy nhiên, vẫn chưa chứng minh được liệu tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân được chọn có cải thiện khi tăng PEEP hay không trong các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn. 

Tư thế nằm sấp

Tác dụng có lợi của việc nằm sấp trong khi thở máy của bệnh nhân ARDS được xem xét để thiết lập sự phân bố lực hấp dẫn đồng đều hơn trong áp suất màng phổi, cho phép cải thiện thông khí của khoảng phổi vùng lưng¹⁸ và hạn chế sự căng quá mức của phế nang.¹⁹ Năm 2013, Guérin và cộng sự đã báo cáo kết quả của thử nghiệm nằm sấp ở bệnh nhân ARDS nặng (PROSEVA) trong đó bệnh nhân ARDS nặng, PaO₂/FiO₂ dưới 150 với FiO₂ ít nhất 0,6) được phân ngẫu nhiên để nằm sấp trong tối thiểu 16 giờ/ngày.

Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để nằm sấp có tỷ lệ tử vong giảm 50% (16% so với 32,8%) sau 28 ngày (hình 1).²⁰ Một phân tích tổng hợp gần đây chứng thực những kết quả này và hỗ trợ lợi ích sống sót của việc nằm sấp kéo dài hơn 12 h ở bệnh nhân ARDS nặng.²¹ Mặc dù có những kết quả đáng khích lệ trong việc giảm tỷ lệ tử vong khi sử dụng tư thế nằm sấp, dữ liệu từ một nghiên cứu quan sát tiền cứu lớn, đa quốc gia chỉ ra rằng phương pháp điều trị chỉ được sử dụng ở 16,3% bệnh nhân ARDS nặng.² Có thể lý do cho việc thực hiện thấp này có thể là do sự phức tạp tương đối và các cân nhắc về hậu cần của việc nằm sấp (ví dụ: cần nhiều người cho việc điều động, số lượng công việc tăng, xử trí dịch tiết và dinh dưỡng) hoặc các rủi ro cố hữu của thủ thuật như đặt ống nội khí quản và sự dịch chuyển đường truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng tư thế nằm sấp hơn 12 giờ/ngày vẫn là một khuyến cáo mạnh mẽ cho bệnh nhân ARDS nặng.²²

Mặc dù hiệu quả của tư thế nằm sấp hầu như chỉ được đề xuất ở những bệnh nhân có tỷ lệ PaO₂/FiO₂ từ 150 trở xuống, các thử nghiệm không cho thấy hiệu quả ở ARDS mức độ nhẹ và trung bình phần lớn là kém hiệu quả và không thực hiện được tư thế nằm sấp trong khoảng thời gian khuyến nghị.²³ Như như vậy, các thử nghiệm ngẫu nhiên thực hiện tư thế nằm sấp sớm trong các trường hợp ARDS từ nhẹ đến trung bình là cần thiết để xác định bất kỳ lợi ích sống còn nào và đưa ra các khuyến nghị cho việc triển khai lâm sàng.

Steroid trong ARDS Non-COVID-19    

Trong báo cáo về bệnh nhân ARDS của Ashbaugh và cộng sự vào năm 1967, người ta cho rằng corticosteroid có giá trị lâm sàng trong các trường hợp liên quan đến thuyên tắc mỡ và viêm phổi do vi rút.¹¹ Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện vào những năm 1980 đã chứng minh rằng việc sử dụng sớm methylprednisolone không làm cải thiện tỷ lệ sống ARDS thêm.^24,25 Tuy nhiên, vào năm 1998, một thử nghiệm tiềm năng của Meduri và cộng sự cho thấy một kết quả được cải thiện ở những bệnh nhân ARDS được điều trị bằng methylprednisolone kéo dài.²⁶ Kết quả của nghiên cứu phải được giám sát kỹ lưỡng do kích thước mẫu nhỏ (n = 8) của nhóm đối chứng, có sự giao nhau đáng kể thành nhóm methylprednisolone (tất cả đều tử vong), và tỷ lệ tử vong tương đối lớn là 60%. Sau đó, vào năm 2006, Mạng lưới ARDS đã đề cập đến vai trò của việc sử dụng corticosteroid muộn trong ARDS với Nghiên cứu Cấp cứu Steroid muộn (LaSRS), trong đó 180 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để sử dụng methylprednisolone từ 7 đến 28 ngày sau khi chẩn đoán ARDS. Sử dụng methylprednisolone không liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (hình 1).²⁷ Hơn nữa, những bệnh nhân bắt đầu điều trị steroid sau 14 ngày được chẩn đoán thì tỷ lệ tử vong tăng lên.

Dựa trên định đề rằng, so với các corticosteroid khác, dexamethasone có hiệu lực được cải thiện, kéo dài thời gian tác dụng và tác dụng mineralocorticoid yếu, Villar và cộng sự thực hiện một thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên bệnh nhân ARDS để nhận dexamethasone hoặc giả dược.²⁸ So với bệnh nhân trong nhóm chứng, nhóm điều trị dexamethasone cho thấy giảm thời gian thở máy và tỷ lệ tử vong trong 60 ngày; tuy nhiên, việc phân bổ thuốc và phân tích dữ liệu được thực hiện theo cách không có sự ràng buộc, có khả năng dẫn đến sai lệch. Hơn nữa, 250 bệnh nhân đã được loại trừ vì đã dùng steroid trước khi phân nhóm ngẫu nhiên, cho thấy rằng các bác sĩ tham gia đã ủng hộ việc sử dụng corticosteroid, điều này có thể ảnh hưởng đến các quyết định lâm sàng để điều chỉnh thời gian thở máy. Tóm lại, các hướng dẫn hỗ trợ việc sử dụng glucocorticoid thường quy trong ARDS dựa trên các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện nghiêm ngặt hiện không ủng hộ việc sử dụng chúng. Tuy nhiên, như đã thảo luận ở phần sau của tổng quan này trong phần “Steroid trong COVID-19 ARDS”, điều trị bằng dexamethasone là liệu pháp đầu tiên cho thấy cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 được thở máy.²⁹

Oxygen hóa bảo tồn