Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân không đặt NKQ bị bệnh hô hấp cấp tính trong Đại dịch COVID-19

CÁC CÔNG CỤ DỊCH KIẾN THỨC ĐỂ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN KHÔNG ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN BỊ BỆNH HÔ HẤP CẤP TÍNH TRONG ĐẠI DỊCH COVID-19

Knowledge translation tools to guide care of non-intubated patients with acute respiratory illness during the COVID-19 Pandemic

David Leasa, Paul Cameron, Kimia Honarmand, Tina Mele & Karen J. Bosma

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Cung cấp dịch vụ chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân bị bệnh hô hấp cấp tính đồng thời ngăn ngừa sự lây truyền COVID-19 tại bệnh viện là điều tối quan trọng trong thời kỳ đại dịch; thách thức nằm ở việc đạt được cả hai mục tiêu cùng một lúc. Còn tranh cãi về vai trò của đặt nội khí quản sớm so với sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn để tránh đặt nội khí quản. Đánh giá này tóm tắt các bằng chứng hiện có và đưa ra một thuật toán quyết định lâm sàng với các kỹ thuật giảm thiểu rủi ro để hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân giảm oxy máu, không đặt nội khí quản trong đại dịch COVID-19. Mặc dù quá trình tạo khí dung các giọt bắn có thể xảy ra với các thủ thuật y tế tạo khí dung (aerosol-generating medical procedures, AGMP), bao gồm oxy mũi lưu lượng cao và thông khí không xâm nhập, nguy cơ của việc sử dụng các AGMP này lớn hơn lợi ích ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, đặc biệt nếu thận trọng để giảm thiểu nguy cơ lây truyền virus. Không nên từ chối các biện pháp hỗ trợ không xâm lấn đối với các điều kiện đã được chứng minh là hiệu quả trước đó và có thể được sử dụng ngay cả khi có nghi ngờ nhiễm COVID-19. Bệnh nhân bị bệnh hô hấp cấp tính do nghi ngờ/xác nhận COVID-19 cũng có thể được hưởng lợi. Những kỹ thuật này có thể cải thiện lượng oxy đủ để cho phép một số bệnh nhân tránh phải đặt nội khí quản; tuy nhiên, bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận các dấu hiệu tăng nhịp thở. Những bệnh nhân có dấu hiệu xấu đi về mặt lâm sàng hoặc tình trạng khó thở nhiều không thuyên giảm bằng phương pháp hỗ trợ không xâm nhập nên tiến hành ngay chiến lược thông khí bảo vệ phổi và đặt nội khí quản. Với việc tuân thủ các nguyên tắc này, nguy cơ lây lan vi-rút có thể được giảm thiểu.

GIỚI THIỆU

Phòng ngừa lây truyền COVID-19 trong bệnh viện là điều quan trọng hàng đầu để tránh “đường cong tăng tốc” trong đại dịch. Vì vậy, hướng dẫn được ban hành sớm trong thời gian đại dịch đã cảnh báo không sử dụng các thủ thuật y tế tạo khí dung (aerosol-generating medical procedures, AGMP), chẳng hạn như thông khí không xâm nhập (noninvasive ventilation, NIV), thở áp lực dương liên tục (continuous positive airway pressure, CPAP) và oxy mũi lưu lượng cao (high flow nasal oxygen, HFNO), thay vì đặt nội khí quản sớm ở bệnh nhân nghi ngờ/xác nhận COVID-19 [1,2]. Vào đầu năm 2020, khi các bệnh viện chuẩn bị cho đợt tăng bệnh nhân mắc COVID-19, hướng dẫn này đã được áp dụng rộng rãi và nhanh chóng, dẫn đến sự nhầm lẫn và một số kết quả bi thảm. Vào tháng 3 năm 2020, một bệnh nhân có biểu hiện đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease, COPD), người không muốn đặt nội khí quản, đã chết trong phòng cấp cứu của trung tâm của chúng tôi, khi ông ta bị từ chối NIV trong khi chờ kết quả xét nghiệm COVID-19. Rõ ràng, sắc lệnh chống lại việc sử dụng phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn (non-invasive respiratory support, NRS) là có vấn đề. Nếu tất cả các bệnh nhân đến viện với bệnh hô hấp cấp tính (acute respiratory illnesses, ARI) được đặt nội khí quản sớm (early endotracheal intubation, ETI), khả năng ICU sẽ nhanh chóng bị quá tải. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân đến bệnh viện mắc các bệnh về tim – phổi thông thường mà NIV đã được chứng minh về hiệu quả, chẳng hạn như đợt cấp COPD và suy tim sung huyết (congestive heart failure, CHF), trong khi những người khác có chỉ định hạn chế về kéo dài sự sống bằng công nghệ. Để từ chối những bệnh nhân như vậy, các lựa chọn NRS trong đại dịch không hợp lý và không đạo đức. Trong vòng vài tháng, các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân COVID-19 đã đề nghị xem xét lại nhu cầu đặt nội khí quản sớm, có hệ thống [3,4]. Ngược lại, việc để các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (healthcare providers, HCP) tiếp xúc với AGMP ở những bệnh nhân có khả năng bị nhiễm vi rút SARS-CoV-2 mà không có sự thận trọng là điều thiếu thận trọng. Làm thế nào để chúng ta cân bằng nhu cầu chăm sóc bệnh nhân nghi ngờ và dương tính với COVID-19 và giảm thiểu nguy cơ lây truyền trong khi vẫn cung cấp dịch vụ chăm sóc dựa trên bằng chứng cho tất cả bệnh nhân nhập viện vì ARI trong đại dịch này?

Thông tin sẵn có về nguy cơ và lợi ích của AGMP trong đại dịch COVID-19 đang phát triển nhanh chóng, với các quan sát mới và dữ liệu thực nghiệm được công bố hàng ngày, nhưng vẫn còn khoảng cách giữa kiến thức và thực hành. Các công cụ dịch kiến thức là cần thiết để tổng hợp và chuyển đổi dữ liệu tốt nhất hiện có thành các hướng dẫn có thể dễ dàng thực hiện bởi các HCP hàng đầu ở đầu giường. Tại trung tâm của chúng tôi, trải dài hai bệnh viện phục vụ một khu vực lưu vực 1 triệu người [5], chúng tôi đã thành lập Chiến lược thông khí đa ngành cho Nhóm công tác COVID-19. Mục tiêu của chúng tôi, đạt được với việc dịch nhanh kiến thức của các tài liệu mới nổi, là cung cấp đánh giá tường thuật toàn diện và kịp thời về chủ đề này và phát triển các khuyến nghị, tài liệu giáo dục và thuật toán ra quyết định để hướng dẫn nhân viên quản lý những bệnh nhân này. Các nguyên tắc chính được thảo luận ở đây về giảm thiểu nguy cơ khí dung, giảm thiểu lây truyền vi rút tại bệnh viện, kiểm soát suy hô hấp cấp không xâm lấn và tránh cho bệnh nhân tự gây chấn thương phổi sẽ vẫn phù hợp với đợt COVID-19 tiếp theo, cúm mùa tiếp theo hoặc đại dịch tiếp theo sẽ đến.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ PHÁT TRIỂN CÁC CÔNG CỤ DỊCH KIẾN THỨC

Chiến lược thông khí đa ngành cho Nhóm công tác COVID-19 đã tổ chức cuộc họp ảo đầu tiên vào ngày 25 tháng 3 năm 2020. Mục đích của chúng tôi là giảm thiểu nguy cơ lây truyền vi rút với các chiến lược NRS giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau và cung cấp hướng dẫn rõ ràng cho HCP tuyến đầu của chúng tôi về cách xử trí sớm bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19. Phương pháp luận của chúng tôi bao gồm các nhóm thảo luận ảo sử dụng phần mềm họp Microsoft Teams® và Zoom®, đánh giá tài liệu khoa học mới xuất bản, tài liệu xám, hội thảo trên web và bản tin của Hiệp hội (ví dụ: ESICM), báo cáo của tổ chức y tế quốc gia/quốc tế, cũng như dựa trên các nhóm email/giao tiếp cá nhân với các HCP trên khắp thế giới để học hỏi kinh nghiệm của họ. Các bài báo chính được truy xuất bằng Công cụ Tìm kiếm Học thuật OMNI (https://ocul.on.ca/omni/) bao gồm PubMed, Google Scholar, Scopus, MEDLINE và các công cụ khác, sử dụng cụm từ tìm kiếm COVID-19; SARS-CoV2; suy hô hấp giảm oxy máu; và điều trị. Thời gian rất quan trọng. Đến ngày 6 tháng 4 năm 2020, chúng tôi đã có tài liệu đầu tiên được lãnh đạo bệnh viện phê duyệt và có sẵn để sử dụng tại trung tâm của chúng tôi, phục vụ nhân viên của chúng tôi thông qua làn sóng đầu tiên của COVID-19. Các bản cập nhật đã được phổ biến vào tháng 4, tháng 7 và tháng 9 năm 2020 khi có thông tin mới. Hướng dẫn được ban hành về thực tiễn tốt nhất trong COVID-19 dựa trên mức độ bằng chứng thấp (chuỗi trường hợp, nghiên cứu quan sát nhỏ, ý kiến chuyên gia hoặc dữ liệu ngoại suy) [6]. Chúng tôi chia sẻ cách tiếp cận của mình với lời khuyên rằng cần có nghiên cứu sâu hơn để trả lời một số câu hỏi chính, (xem Khuyến nghị về Thực hành Lâm sàng và Nghiên cứu Tương lai, Tài liệu bổ sung 1) và khuyến khích đăng ký tham gia các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nếu có thể.

XÁC ĐỊNH NGUY CƠ LÂY TRUYỀN BỆNH VIỆN SO VỚI NGUY CƠ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN SỚM

Tính đến nay, coronavirus SARS-CoV-2 đã lây nhiễm cho hơn 50 triệu người trên toàn thế giới [7]; dựa trên dữ liệu từ Trung Quốc, Châu Âu và Hoa Kỳ, khoảng 20% những người bị nhiễm bệnh phải nhập viện và 3-7% yêu cầu hỗ trợ điều trị suy hô hấp cấp [8-12]. Dữ liệu gần đây cho thấy từ 9 đến 17% các trường hợp HCP bị nhiễm COVID-19 [1315]. Ở miền bắc nước Ý, 11,4% số HCP làm việc tại các đơn vị hô hấp với bệnh nhân đang điều trị AGMP có kết quả xét nghiệm dương tính với COVID-19 trong thời gian quan sát 2,5 tháng [12]. Rủi ro đối với HCP không phải là không đáng kể; do đó, sự an toàn của họ là điều tối quan trọng trong việc quản lý ARI trong suốt đại dịch.

Sự lây truyền của vi rút SARS-CoV-2 chủ yếu thông qua sự lây lan theo giọt bắn [10]. Những giọt này (các hạt có đường kính > 5–10 μm) bị ảnh hưởng bởi trọng lực và có thể gây ra sự lây truyền trực tiếp khi tiếp xúc gần hoặc góp phần làm ô nhiễm các bề mặt trong phạm vi 1,5–2,0 m, nơi vi rút có thể vẫn hoạt động trong nhiều giờ đến nhiều ngày [16, 17]. Tuy nhiên, một số sự kiện có thể tạo ra hạt khí dung bao gồm các hạt chứa vi rút nhỏ hơn (<5–10 μm) lơ lửng trong không khí. Cho đến khi có thêm dữ liệu, nên giả định rằng các biện pháp NRS có khả năng là AGMP. Khoảng cách phân tán cho các phương thức điều trị khác nhau đã được mô tả bằng cách sử dụng công nghệ mô phỏng bệnh nhân của con người để bắt chước các thiết bị khác nhau và mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi (Bảng 1) [18-22]. Tuy nhiên, với sự chú ý cẩn thận đến các chiến lược giảm thiểu rủi ro, khoảng cách thở ra tối đa có thể giảm so với liệu pháp oxy thông thường (Bảng 1).

Bảng 1 Khoảng cách phát tán khí thở ra trong các xử lý và điều kiện khác nhau, với thiết lập thông thường

Tất cả các nghiên cứu của David Hui. Luồng không khí được đánh dấu bằng khói trong phổi để hình dung bằng cách sử dụng máy kích thích bệnh nhân ở người (HPS) để bắt chước các thiết bị khác nhau và mức độ nghiêm trọng của chấn thương phổi. * Khoảng cách thở ra ít hơn với tổn thương phổi nghiêm trọng hơn ở tất cả các lưu lượng trong HFNO

Tránh NRS ở những bệnh nhân nghi ngờ/xác nhận COVID-19 ủng hộ việc đặt nội khí quản sớm (ETI) vì liệu pháp đầu tay có nguy cơ mắc bệnh cho bệnh nhân, bao gồm bất động, teo cơ hoành do không sử dụng, nhiễm trùng liên quan đến máy thở và khả năng rối loạn chức năng nhận thức và thể chất kéo dài [23], với nguy cơ quá tải ICU và công suất máy thở. Do đó, cần có một chiến lược để xác định và quản lý an toàn những bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi từ NRS đồng thời bảo vệ HCP khỏi nguy cơ lây nhiễm qua AGMP và xác định những bệnh nhân có khả năng cần ETI sớm, bảo vệ họ khỏi nguy cơ gia tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến sự chậm trễ không thể tránh khỏi đặt nội khí quản [24].

QUẢN LÝ LÂM SÀNG ARI TRONG ĐẠI DỊCH

Cần nghi ngờ COVID-19 ở những bệnh nhân có biểu hiện cấp tính hoặc cấp tính của bệnh hô hấp mãn tính. Ngoài việc gây ra ARI mới mắc, vi rút cũng có thể gây ra tình trạng tồi tệ hơn của bệnh tim phổi tiềm ẩn với đợt cấp COPD hoặc CHF, hoặc suy hô hấp khi tăng áp phổi, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA)/hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS) , hoặc bệnh thần kinh cơ. Bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính có thể có hoặc không bị nhiễm đồng thời COVID-19, nhưng nên thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích hợp cho đến khi được xác nhận âm tính bằng xét nghiệm. Sau khi trang bị phương tiện bảo vệ cá nhân thích hợp (PPE), cách ly bệnh nhân với các bệnh nhân khác và gửi xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase virus polymerase (PCR) qua gạc mũi họng đối với SARSCoV-2, bước tiếp theo là xác định phương pháp hỗ trợ hô hấp thích hợp nhất.

Hình 1 trình bày tóm tắt các khuyến nghị dưới dạng thuật toán quyết định (1A) và bảng kèm theo (1B) để quản lý sớm ARI trong đại dịch COVID-19. Thuật toán dựa trên việc duy trì các hướng dẫn về bằng chứng tốt nhất cho bệnh nhân không mắc COVID, bằng chứng mới nổi và kinh nghiệm lâm sàng trên toàn thế giới với COVID-19 trong đại dịch. Mục đích của công cụ này là xác định và phân loại bệnh nhân thành ba nhóm dựa trên khả năng họ yêu cầu hỗ trợ không phải AGMP, AGMP hoặc AGMP nguy cơ cao (đặt nội khí quản) là liệu pháp đầu tay, để bệnh nhân có thể được đưa vào khu vực thích hợp trong bệnh viện với trình độ chuyên môn cần thiết và các biện pháp phòng ngừa thích hợp được thực hiện bởi các HCP. Thuật toán quyết định được thiết kế để trở thành một công cụ cạnh giường thực dụng, dễ áp dụng và do đó, chúng tôi sử dụng độ bão hòa oxy (SpO₂) và nồng độ oxy hít vào (FiO₂), nhưng cung cấp các giá trị PaO₂/FiO₂ tương đối để tham khảo.

Những bệnh nhân có nhịp thở cao và SpO₂ <94% trong không khí trong phòng cần được thở oxy bằng ngạnh mũi hoặc mặt nạ [6]. Những bệnh nhân không gặp khó khăn có thể duy trì SpO₂ ≥ 94% với FiO₂ ≤ 0,40 có thể được đưa vào phòng bệnh nhân trong khu bệnh viện và được theo dõi [6]. Những bệnh nhân có tần số hô hấp tăng liên tục và giảm oxy máu từ trung bình đến nặng cần được đánh giá thêm để xác định xem liệu ETI sớm có cần thiết hay không, hoặc liệu NRS có phù hợp hay không.

Trong nỗ lực cân bằng rủi ro của thở máy xâm lấn với hậu quả có hại của việc đặt nội khí quản chậm trễ, chúng tôi khuyến nghị xem xét đặt nội khí quản là phương pháp tiếp cận ban đầu cho những bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần (ví dụ, kích động hoặc choáng váng), sốc cần dùng thuốc vận mạch, suy đa cơ quan (ví dụ, chấn thương thận cấp tính cần điều trị thay thế thận) hoặc dịch tiết không thể kiểm soát được kèm theo giảm oxy máu hoặc nhiễm toan. Những bệnh nhân như vậy không thích hợp với NRS [25, 26], và đặt nội khí quản sớm tạo điều kiện quản lý đường thở an toàn và bảo vệ thông khí phổi mà bệnh nhân tự thở không thể thực hiện được [23].

Hình 1

a. thuật toán quyết định xử trí sớm bệnh hô hấp cấp tính (ARI) (COVID-19). Thuật toán quyết định ARI hướng dẫn xác định mức độ hỗ trợ cần thiết cho bệnh nhân giảm oxy máu và các yếu tố của bệnh nhân xác định sự phù hợp với NIV, HFNO, định vị nằm sấp khi tỉnh và đặt nội khí quản.

b. Thiết bị bảo hộ cá nhân, cách ly và mức độ giám sát cần thiết cho các phương pháp điều trị và điều kiện khác nhau trong COVID-19. Bảng này đi kèm với a và phác thảo PPE, chiến lược cách ly và mức độ giám sát cần thiết cho chăm sóc không AGMP, AGMP và AGMP nguy cơ cao.