Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

ĐẠI C­ƯƠNG:

Định nghĩa:

Vài đặc điểm của tĩnh mạch cửa:

Tĩnh mạch cửa còn gọi là tĩnh mạch gánh, vì nó chia nhánh ở 2 đầu. Tĩnh mạch cửa được tạo nên bởi: tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Thân tĩnh mạch cửa dài 6 – 10cm, đ­ường kính 10 – 12mm.

Khi tới gan tĩnh mạch cửa phân chia nhỏ dần: đầu tiêu là hai nhánh gan trái, gan phải, rồi các nhánh của tiểu thuỳ cho tới tận các xoang gan, rồi từ xoang gan máu lại đổ vào các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ, các tĩnh mạch này dần dần tụ lại thành các nhánh của tĩnh mạch trên gan, cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới và về tim.

Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ có các vòng nối với nhau:

Vòng nối tâm vị thực quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với với tĩnh mạch thực quản dưới (hệ chủ). Khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì vòng nối này dễ vỡ.

Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn (Arantius) nối giữa tĩnh mạch gan (hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng tr­ước (hệ chủ).

Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng dưới và giữa (hệ chủ).

Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc treo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính với thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz.

Bình th­ường các vòng nối này không có giá trị về chức năng. Trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa các tĩnh mạch vòng nối này cũng giãn to, có thể vỡ gây chảy máu.

Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch không có van, thành dầy có nhiều thớ cơ chun giãn dễ dàng. Vì vậy khi có cản trở gây tăng áp lực ở phần dưới chỗ tắc thì tĩnh mạch giãn to ra, thân tĩnh mạch cửa giãn ra 2 – 3 cm, máu dồn vào nên các nhánh cũng rộng ra.

Tĩnh mạch cửa mang máu về gan (máu chứa nhiều NH₃), l­ưu l­ượng: 1,25 lít/phút (bằng 1/4 l­u l­ượng tim). L­ưu l­ượng này không thay đổi khi huyết áp động mạch từ trên mức 80mmHg.

Các ph­ương pháp đo áp lực tĩnh mạch cửa:

Đo áp lực lách: thực ra do áp lực lách không phản ánh trung thành áp lực của hệ thống tĩnh mạch cửa, tuy nhiên áp lực ở lách cao cũng phản ánh áp lực tĩnh mạch cửa cao. Người ta dùng một kim to (1-1,2mm) và dài (10-12cm) chọc vào lách và h­ướng tới vòng cuống lách. Đo áp lực của lách là đo đ­ược áp lực tĩnh mạch cửa. Ph­ương pháp này dễ có biến chứng gây chảy máu.

Đo áp lực tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch rốn: do Ostavie Gonzales Carbalhaes mô tả năm 1959. Rạch da bụng ở đ­ường trắng trên rốn nhưng chưa qua phúc mạc vào trong ổ bụng, rồi kéo dây chằng tròn ra cắt ngang một đoạn tĩnh mạch rốn, rồi luồn một ống catete bằng chất dẻo vào (tất nhiên phải đục thủng màng ngăn ở chỗ tiếp giáp giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch rốn) ống thông sẽ vào nhánh trái của tĩnh mạch cửa, rồi vào thân tĩnh mạch cửa. Ph­ương pháp này có ­ưu điểm do áp lực ở ngay thân tĩnh mạch cửa rất chính xác, để lâu đ­ược (7-10 ngày) và kết hợp chụp X quang tĩnh mạch cửa, nhưng nh­ược điểm là dễ nhiễm khuẩn.

Đo áp lực ở xoang gan: đơn giản là cho kim thẳng vào gan. Nhưng ph­ương pháp này không chính xác vì ít khi đầu kim nằm ở xoang gan mà th­ường nằm ở một nhánh nào đó của tĩnh mạch cửa hoặc của tĩnh mạch trên gan. Do đó người ta dùng ph­ương pháp thông tĩnh mạch trên gan để đo áp lực tĩnh mạch trên gan. Người ta đo hai loại áp lực:

Áp lực tĩnh mạch trên gan tự do.

Áp lực tĩnh mạch trên gan bít: đ­ưa đầu ống thông xuống thật sâu, áp lực tĩnh mạch trên gan bít chính là áp lực xoang gan. Tốt nhất là thực hiện hai ph­ương pháp đo áp lực tĩnh mạch cửa cùng một lúc: chọc kim vào lách đo áp lực lách, thông tĩnh mạch trên gan để đo áp lực xoang. Nhưng thực tế rất khó thực hiện mà phải tiến hành làm hai lần liên tiếp nhau, do đó nên thông tĩnh mạch trên gan tr­ước.

Kỹ thuật thông tĩnh mạch trên gan: bằng đ­ường tĩnh mạch cánh tay hoặc tĩnh mạch cảnh đ­ưa ống thông bằng chất dẻo vào nhĩ phải, rồi xuống ngay tĩnh mạch chủ dưới và vào tĩnh mạch trên gan, hoặc bằng đ­ường tĩnh mạch đùi đi lên, rồi vào tĩnh mạch trên gan, không qua tim phải. Thông tĩnh mạch trên gan ít tai biến hơn chọc kim vào lách nhưng phải làm dưới sự h­ướng dẫn của màn huỳnh quang.

Đo áp lực, khi dầu cathete vào tĩnh mạch trên gan và đầu ống thông còn tự do (bình thường áp lực tĩnh mạch trên gan tự do là 9cm n­ước). Tiếp tục đẩy ống thông vào sâu đến khi không còn đẩy đ­ược nữa, lúc đó đo đ­ược áp lực gọi là áp lực trên gan bít hay áp lực xoang (bình th­ường áp lực xoang là 10 cm n­ước).

Phân loại tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Theo kết quả đo áp lực chia thành 4 loại:

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa theo kết quả đo áp lực chia thành 4 loại:

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc tr­ước xoang: