Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 16. NHUYỄN XƯƠNG, CÒI XƯƠNG, VÀ THIẾU VITAMIN D

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. 

CHƯƠNG 16. NHUYỄN XƯƠNG, CÒI XƯƠNG, VÀ THIẾU VITAMIN D

Osteomalacia, Rickets, and Vitamin D Insufficiency
William Edgar Duncan
Endocrine Secrets, CHAPTER 16, 173-179

1. Tại Sao Nhuyễn Xương Và Còi Xương Lại Quan Trọng?

Tại Hoa Kỳ vào đầu thế kỷ 20, bệnh còi xương (rickets) do thiếu hụt vitamin D rất phổ biến ở các khu vực thành thị. Vào những năm 1920, y học gần như đã loại trừ được bệnh còi xương nhờ sự hiểu biết về đặc tính chống còi xương của ánh sáng mặt trời và việc sử dụng dầu gan cá (chứa lượng lớn vitamin D). Tuy nhiên, cùng với sự phát triển của các phương pháp điều trị hiệu quả đối với những căn bệnh từng gây tử vong nhưng có ảnh hưởng xấu đến quá trình chuyển hóa vitamin D (chẳng hạn như suy thận mạn tính), và với sự hiểu biết sâu sắc hơn về cả chuyển hóa khoáng chất lẫn vitamin D, giới y khoa đã ghi nhận thêm nhiều tình trạng lâm sàng mới liên quan đến nhuyễn xương (osteomalacia) hoặc còi xương. Ngày nay, khoảng 23% dân số Hoa Kỳ mắc tình trạng thiếu hụt hoặc thiếu vitamin D nhưng chưa được chẩn đoán. Tình trạng không đủ vitamin D thường gặp hơn ở người da đen không thuộc gốc Tây Ban Nha (non-Hispanic blacks), người Mỹ gốc Mexico, và ở phụ nữ thuộc mọi chủng tộc cũng như sắc tộc. Do đó, đối với những người bệnh loãng xương (osteoporosis) hoặc gãy xương, việc thiếu hụt vitamin D có thể là một yếu tố tiềm ẩn góp phần gây mất xương mà không được ngờ tới.

2. Nhuyễn Xương Và Còi Xương Là Gì?

Nhuyễn xương và còi xương là những thuật ngữ mô tả các bất thường về mặt lâm sàng, mô học và hình ảnh X-quang của xương liên quan đến hơn 50 bệnh lý và tình trạng khác nhau. Nhuyễn xương xảy ra ở xương trưởng thành (người lớn), trong khi còi xương là một rối loạn của xương đang phát triển. Mặc dù ban đầu giới y khoa xem còi xương và nhuyễn xương là hai thực thể lâm sàng riêng biệt, nhưng thực chất cùng một quá trình bệnh lý có thể dẫn đến một trong hai rối loạn này. Trong cả hai tình trạng, quá trình khoáng hóa của chất dạng xương (osteoid – khuôn protein của xương) mới hình thành đều diễn ra không đầy đủ hoặc bị trì hoãn. Ở bệnh còi xương, tình trạng này còn đi kèm với khiếm khuyết trong quá trình biệt hóa tế bào sụn (chondrocyte differentiation) và khiếm khuyết quá trình khoáng hóa ở cả xương lẫn sụn của đĩa sụn tăng trưởng ở đầu xương (epiphyseal growth plates), dẫn đến tình trạng chậm phát triển và biến dạng bộ xương – những dấu hiệu thường không thấy ở người lớn mắc bệnh nhuyễn xương.

3. Mô Tả Cách Vitamin D Được Tổng Hợp Và Chuyển Hóa

Vitamin D trong huyết thanh có nguồn gốc từ hai con đường: lượng hấp thu qua chế độ ăn uống và sự chuyển đổi nhờ bức xạ tia cực tím (UV) của 7-dehydrocholesterol hoặc ergosterol ở da. Sau đó, vitamin D di chuyển đến gan, tại đây enzyme 25-hydroxylase sẽ chuyển hóa nó thành 25-hydroxyvitamin D (25OHD). Tại thận, enzyme 1-alpha-hydroxylase tiếp tục chuyển hóa 25OHD thành hormone dạng hoạt động là 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25[OH]2D). Chất chuyển hóa vitamin D dạng hoạt động này tác động lên nhiều mô, bao gồm ruột (để tăng cường hấp thu can-xi), thận (để tăng tái hấp thu can-xi), tuyến cận giáp (để giảm bài tiết hormone tuyến cận giáp – PTH), và xương (để kích thích sự trưởng thành của tạo cốt bào và quá trình tổng hợp khuôn xương). Các enzyme cytochrome P450 CYP24A1 ở thận và cytochrome P450 3A4 ở gan sẽ làm bất hoạt 1,25(OH)2D và 25OHD (Hình 16.1). Ngay cả khi lượng dinh dưỡng hấp thu vào và quá trình tổng hợp vitamin D qua trung gian tia cực tím diễn ra bình thường, sự thiếu hụt vitamin D vẫn có thể xảy ra trong bối cảnh các bệnh lý kém hấp thu, bệnh thận hoặc bệnh gan nghiêm trọng. Bên cạnh vai trò của nó đối với quá trình khoáng hóa xương và cân bằng nội môi can-xi, các nghiên cứu quan sát đã gợi ý rằng vitamin D cũng có thể đóng vai trò nhất định trong các bệnh lý tim mạch và thần kinh, tình trạng kháng insulin và bệnh đái tháo đường, các u tân sinh (neoplasms), các tình trạng tự miễn dịch và các bệnh lý nhiễm trùng. Chúng ta đang chờ đợi kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để hiểu rõ hơn về các tác động ngoài xương của vitamin D đối với sức khỏe và bệnh tật.

Hình 16.1. Tổng hợp, chuyển hóa, và các vị trí tác dụng của vitamin D.

4. Liệt Kê Các Nguyên Nhân Gây Nhuyễn Xương Và Còi Xương

Bất thường nguyên phát ở xương của người bệnh nhuyễn xương hoặc còi xương là tình trạng kém khoáng hóa của khuôn xương. Khoáng chất chủ yếu trong xương là hydroxyapatite (Ca10[PO4]6[OH]2). Bất kỳ bệnh lý nào làm giảm lượng can-xi hoặc phốt-pho cung cấp cho xương đều có thể gây ra nhuyễn xương hoặc còi xương (Bảng 16.1). Do đó, chúng ta có thể chia nguyên nhân gây nhuyễn xương và còi xương thành ba nhóm chính: (1) lượng can-xi hấp thu thấp ở trẻ em hoặc các rối loạn liên quan đến bất thường trong chuyển hóa hay tác dụng của vitamin D làm hạn chế lượng can-xi sẵn có cho quá trình khoáng hóa xương; (2) các rối loạn liên quan đến bất thường trong quá trình chuyển hóa phốt-pho; và (3) một nhóm nhỏ các rối loạn trong đó quá trình chuyển hóa vitamin D và khoáng chất diễn ra bình thường.

Bảng 16.1. Các Tình Trạng Liên Quan Đến Nhuyễn Xương Và Còi Xương

5. Thảo Luận Về Các Quá Trình Bệnh Lý Can Thiệp Vào Chuyển Hóa Vitamin D

Tình trạng thiếu hụt vitamin D có biểu hiện lâm sàng rõ ràng rất hiếm gặp ở Hoa Kỳ, ngoại trừ ở những người ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và hạn chế tiêu thụ sữa cũng như các sản phẩm từ sữa có tăng cường vitamin D. Tuy nhiên, nhiều người cao tuổi ở Mỹ có nguy cơ mắc tình trạng thiếu hụt vitamin D tiềm ẩn hoặc thiếu vitamin D do thói quen tránh nắng, sử dụng kem chống nắng, giảm tổng hợp vitamin D ở da liên quan đến tuổi tác, suy giảm quá trình hydroxyl hóa vitamin D ở gan và thận, cũng như giảm khả năng đáp ứng của ruột đối với 1,25(OH)2D. Bệnh celiac hoặc sprue, viêm ruột khu trú, phẫu thuật bắc cầu ruột, cắt dạ dày bán phần, bệnh gan mạn tính, xơ gan ứ mật nguyên phát, suy tuyến tụy, một số loại thuốc nhất định và suy thận mạn tính cũng có liên quan đến sự phát triển của bệnh nhuyễn xương.

6. Liệt Kê Các Rối Loạn Di Truyền Can Thiệp Vào Tổng Hợp Hoặc Tác Dụng Của Vitamin D

Thuật ngữ còi xương phụ thuộc vitamin D (vitamin D-dependent rickets – VDDR) mô tả một nhóm các rối loạn di truyền cực kỳ hiếm gặp, đặc trưng bởi bệnh còi xương khởi phát sớm do cơ thể không có khả năng duy trì nồng độ thích hợp của các dạng hoạt động của vitamin D (VDDR Típ 1 và Típ 3) hoặc do không có khả năng đáp ứng thích hợp với 1,25(OH)2D (VDDR Típ 2). VDDR Típ 1a là do các đột biến bất hoạt của gen mã hóa 1-alpha-hydroxylase ở thận (VDDR Típ 1a) hoặc gen mã hóa 25-hydroxylase ở gan (VDDR Típ 1b). VDDR Típ 2 là do đột biến của gen thụ thể vitamin D (vitamin D receptor – VDR) hoặc do sự hiện diện của một protein can thiệp vào tương tác giữa VDR và DNA. VDDR Típ 3 là do đột biến tăng cường chức năng (gain-of-function mutation) của enzyme gan cytochrome P450 CYP3A4, enzyme này chuyển đổi 1,25(OH)2D thành một chất chuyển hóa không hoạt động (Hình 16.1).

7. Mô Tả Quá Trình Điều Hòa Phốt-pho Huyết Thanh

Sự phối hợp tác động của 1,25(OH)2D, hormone tuyến cận giáp (PTH), và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) giúp điều hòa nồng độ phốt-pho huyết thanh. 1,25(OH)2D làm tăng nồng độ phốt-pho huyết thanh bằng cách tăng cường hấp thu phốt-phát ở ruột. PTH làm giảm lượng phốt-pho trong huyết thanh bằng cách thúc đẩy quá trình bài tiết phốt-phát qua thận. FGF23 cũng làm giảm lượng phốt-phát huyết thanh bằng cách hình thành một phức hợp với thụ thể FGF23 và protein Klotho để tăng cường bài tiết phốt-phát qua thận thông qua việc điều hòa giảm (downregulation) các chất vận chuyển natri-phốt-phát ở thận. FGF23 cũng làm giảm hấp thu phốt-phát ở ruột bằng cách làm giảm lượng 1,25(OH)2D huyết thanh thông qua sự ức chế enzyme 1-alpha-hydroxylase ở thận và kích thích enzyme 24-hydroxylase ở thận.