Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 4. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. 

CHƯƠNG 4. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Type 2 Diabetes Mellitus
Jennifer M. Trujillo
Endocrine Secrets, CHAPTER 4, 37-51

1. Các Tiêu Chuẩn Chăm Sóc Trong Quản Lý Đái Tháo Đường Típ 2 Là Gì?

Cả Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) và Hiệp hội các Bác sĩ Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (American Association of Clinical Endocrinologists – AACE) đều đã công bố các tiêu chuẩn chăm sóc tối thiểu dựa trên bằng chứng dành cho bệnh đái tháo đường (diabetes mellitus). Cả hai bộ tiêu chuẩn này bao gồm các khuyến cáo về sàng lọc, chẩn đoán, phân loại, phòng ngừa và quản lý bệnh đái tháo đường, bao gồm điều chỉnh lối sống, điều trị kiểm soát đường huyết, quản lý nguy cơ tim mạch (cardiovascular – CV), phòng ngừa và điều trị các biến chứng, cũng như quản lý đường huyết ở các nhóm quần thể và môi trường thực hành lâm sàng đặc thù. Cả hai tổ chức đều khuyến cáo người bệnh cần được đánh giá y khoa toàn diện và đánh giá các bệnh đồng mắc ở mỗi lần thăm khám. Các tiêu chuẩn này đều dựa trên bằng chứng, được cập nhật thường xuyên và dễ dàng tiếp cận. Tiêu chuẩn Chăm sóc của ADA có tại: https://professional.diabetes.org/standards-of-care và hướng dẫn của AACE có tại: https://pro.aace.com/clinical-guidance/2023-aace-consensus-statement-comprehensive-type-2-diabetes-management-algorithm.

2. Đánh Giá Toàn Diện Ở Người Bệnh Đái Tháo Đường Típ 2 Cần Bao Gồm Những Gì?

Ở lần thăm khám ban đầu, bác sĩ lâm sàng cần khai thác chi tiết bệnh sử về đái tháo đường, tiền sử y khoa (medical history), tiền sử gia đình và tiền sử cá nhân về các biến chứng cũng như các bệnh đồng mắc thường gặp. Cần đánh giá các thói quen hành vi và lối sống, cùng với việc theo dõi đường huyết ở lần đầu tiên và tại mỗi lần thăm khám. Tiền sử sử dụng thuốc là yếu tố thiết yếu, cần bao gồm hành vi tuân thủ dùng thuốc, tình trạng không dung nạp thuốc, việc sử dụng các phương pháp y học thay thế và bổ sung, cùng với tiền sử tiêm chủng. Cần thực hiện khám thực thể (physical examination) toàn diện, bao gồm lấy dấu hiệu sinh tồn, sờ nắn tuyến giáp, khám da và khám bàn chân toàn diện. Cũng cần chỉ định chuyển tuyến để khám mắt và tư vấn cai thuốc lá nếu thích hợp. Tình trạng kiểm soát đường huyết tổng thể, bao gồm xét nghiệm hemoglobin glycosyl hóa (glycosylated hemoglobin – HbA1c), nên được đánh giá ban đầu và mỗi 6 tháng ở những người bệnh đã đạt mức kiểm soát đường huyết mục tiêu, và mỗi 3 tháng ở những người bệnh chưa đạt được mục tiêu đường huyết.

Các xét nghiệm được khuyến cáo tại lần khám ban đầu và định kỳ hàng năm sau đó bao gồm bộ mỡ máu, chức năng gan, tỷ số albumin-creatinine niệu ngẫu nhiên (spot urine albumin-to-creatinine ratio), creatinine huyết thanh và mức lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rate – eGFR), vitamin B12 (nếu đang dùng metformin), và kali huyết thanh (nếu đang dùng thuốc ức chế men chuyển [ACE], thuốc chẹn thụ thể angiotensin [ARB], hoặc thuốc lợi tiểu). Cần tiến hành sàng lọc các tình trạng tâm lý xã hội, nhu cầu giáo dục tự quản lý bệnh, tình trạng hạ đường huyết (hypoglycemia) và kế hoạch mang thai. Đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch do xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease – ASCVD) và phân giai đoạn bệnh thận mạn (chronic kidney disease – CKD) cũng được khuyến cáo. Cần thiết lập các mục tiêu cá thể hóa cho từng người bệnh đối với HbA1c, huyết áp (blood pressure – BP; đối với những người mắc tăng huyết áp (hypertension – HTN)), và các hành vi tự quản lý bệnh.

3. Mục Tiêu Điều Trị Cho Người Bệnh Đái Tháo Đường Típ 2 Là Gì?

Các mục tiêu điều trị chính đối với đái tháo đường típ 2 là phòng ngừa hoặc trì hoãn sự tiến triển của các biến chứng vi mạch và đại mạch dài hạn, bao gồm bệnh lý võng mạc (retinopathy), bệnh lý thần kinh ngoại biên (neuropathy), bệnh thận do đái tháo đường (diabetic kidney disease – DKD) và ASCVD. Các mục tiêu điều trị bổ sung là giảm nhẹ các triệu chứng của tăng đường huyết, giảm thiểu tình trạng hạ đường huyết và các tác dụng phụ khác của thuốc, giảm bớt gánh nặng điều trị, và duy trì chất lượng cuộc sống. Để đạt được những mục tiêu này, một số tổ chức, bao gồm ADA và AACE, đưa ra các mục tiêu thay thế khuyến cáo cho việc kiểm soát đường huyết. Tiêu chuẩn Chăm sóc của ADA chỉ ra rằng mục tiêu HbA1C nên được thiết lập cho từng người bệnh; mức HbA1C <7% là hợp lý cho hầu hết người lớn không mang thai, nhưng mục tiêu HbA1C cần được cá thể hóa dựa trên các yếu tố đặc thù của người bệnh (xem Phần 5, Các mục tiêu đường huyết nên được thiết lập như thế nào?). Phạm vi mục tiêu của glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose – FPG) từ 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) và mục tiêu glucose sau ăn (postprandial glucose – PPG) là <180 mg/dL (<10,0 mmol/L) (đo 1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) tương ứng với mục tiêu HbA1C <7%. Các hướng dẫn của AACE mang tính tích cực hơn và chỉ ra rằng mức HbA1c ≤6.5% là tối ưu nếu có thể đạt được một cách an toàn và chi phí hợp lý. Mục tiêu FPG <110 mg/dL (<6,1 mmol/L) và mục tiêu PPG sau 2 giờ <140 mg/dL (<7,8 mmol/L) tương ứng với khuyến cáo này (Bảng 4.1). Đối với những người bệnh đang sử dụng hệ thống theo dõi glucose liên tục (continuous glucose monitoring), mục tiêu HbA1C <7% tương đồng với mục tiêu thời gian trong ngưỡng an toàn (time in range) >70%.

Bảng 4.1. Khuyến Cáo Mục Tiêu Đường Huyết Cho Hầu Hết Người Lớn Không Mang Thai Mắc Đái Tháo Đường

4. Có Những Bằng Chứng Nào Hỗ Trợ Cho Việc Kiểm Soát Đường Huyết Chặt Chẽ?

Nghiên cứu Đái tháo đường Tiến cứu Vương quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS) là một thử nghiệm mang tính bước ngoặt đánh giá tác động của việc kiểm soát đường huyết tích cực lên tỷ lệ mắc các biến chứng dài hạn ở người bệnh đái tháo đường típ 2. Các nhà nghiên cứu đã tuyển mộ 5102 người bệnh mới được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 tại 23 trung tâm thuộc Vương quốc Anh trong khoảng thời gian từ năm 1977 đến 1991. Người bệnh được theo dõi trung bình 10 năm để xác định tác động của việc kiểm soát đường huyết tích cực so với liệu pháp tiêu chuẩn. Kết quả cho thấy nhóm kiểm soát đường huyết tích cực đã đạt được mức HbA1c là 7% so với 7,9% ở nhóm điều trị tiêu chuẩn. Điều này tương ứng với việc giảm 12% tiêu chí đánh giá hỗn hợp chính về bất kỳ biến chứng nào liên quan đến đái tháo đường (P=0.029). Phần lớn kết quả này là do việc giảm 25% các biến chứng vi mạch ở những người bệnh được phân bổ vào nhóm điều trị tích cực so với những người ở nhóm thông thường. Cũng có sự giảm 16% các biến cố ASCVD trong nhóm tích cực, nhưng mức này chưa hoàn toàn đạt được ý nghĩa thống kê (P=0.052). Lợi ích đối với vi mạch của việc kiểm soát đường huyết sớm vẫn tồn tại 10 năm sau khi thử nghiệm gốc kết thúc. Báo cáo theo dõi 10 năm cũng cho thấy sự sụt giảm dài hạn có ý nghĩa đối với nhồi máu cơ tim (myocardial infarction – MI) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

Ba nghiên cứu quy mô lớn khác đã được thực hiện sau UKPDS để so sánh hiệu quả của các cường độ kiểm soát đường huyết khác nhau đối với nguy cơ biến chứng đại mạch. Những nghiên cứu này bao gồm những người bệnh đã mắc bệnh lâu năm, đái tháo đường típ 2 giai đoạn tiến triển và có nguy cơ cao mắc ASCVD; ngược lại, nghiên cứu UKPDS bao gồm các đối tượng mới được chẩn đoán đái tháo đường típ 2. Nghiên cứu Hành động Kiểm soát Nguy cơ Tim mạch ở Bệnh đái tháo đường (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – ACCORD) với 10.251 người bệnh cho thấy nồng độ HbA1c thấp hơn (trung bình đạt được là 6,4% so với 7,5%) làm giảm nguy cơ của một số biến chứng vi mạch nhưng không làm giảm nguy cơ của các biến chứng đại mạch. Nguy cơ hạ đường huyết cao hơn đáng kể ở nhóm điều trị tích cực. Quan trọng nhất, nghiên cứu này đã phải dừng sớm do sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị tích cực. Nghiên cứu Hành động trong Đái tháo đường và Bệnh lý Mạch máu (ADVANCE) với 11.140 người bệnh tương tự cũng không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các kết cục ASCVD giữa hai mức độ kiểm soát đường huyết (HbA1c trung bình đạt được là 6,3% so với 7%) nhưng cho thấy việc kiểm soát đường huyết tích cực hơn làm giảm các biến chứng vi mạch. Thử nghiệm Đái tháo đường của Bộ Cựu chiến binh (Veterans Affairs Diabetes Trial – VADT) với 1791 người bệnh cũng gợi ý sự sụt giảm biến chứng vi mạch nhưng không báo cáo sự giảm có ý nghĩa đối với các kết cục ASCVD khi kiểm soát đường huyết tích cực hơn (HbA1C 6,9% so với 8,5%). Dựa trên kết quả tổng hợp của những nghiên cứu này, bác sĩ lâm sàng cần xem xét những nỗ lực cường độ cao cần thiết để đạt được mức kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn khi thiết lập các mục tiêu.

5. Các Mục Tiêu Đường Huyết Nên Được Xác Định Như Thế Nào?

Mục tiêu đường huyết phải được cá thể hóa cho từng người bệnh dựa trên các yếu tố đặc thù của người bệnh và những rủi ro cũng như lợi ích tiềm năng của phương pháp điều trị. Lý tưởng nhất, các mục tiêu đường huyết nên được thiết lập tại thời điểm chẩn đoán và nên được xem xét, đánh giá lại ở mỗi lần thăm khám. Nếu có thể, bác sĩ nên thảo luận để đưa ra quyết định cùng với người bệnh. Các yếu tố liên quan đến người bệnh hoặc tình trạng bệnh cần xem xét bao gồm: các rủi ro liên quan đến điều trị, chẳng hạn như hạ đường huyết và các tác dụng phụ bất lợi khác của thuốc; thời gian mắc bệnh; tiên lượng sống; bệnh đồng mắc; các biến chứng mạch máu đã hình thành; thái độ của người bệnh và sự nỗ lực điều trị được kỳ vọng; nguồn lực; và hệ thống hỗ trợ. Mặc dù HbA1C <7% được ADA khuyến cáo cho hầu hết người lớn không mang thai mắc đái tháo đường típ 2, nhưng một mục tiêu chặt chẽ hơn (ví dụ: <6.5%) có thể phù hợp với một số người bệnh nếu họ có thể đạt được mục tiêu đó mà không gặp các tác dụng phụ đáng kể, đặc biệt là hạ đường huyết. Những người bệnh đó có thể là người trẻ tuổi hơn, có tiên lượng sống dài hơn, thời gian mắc bệnh đái tháo đường ngắn, đang được điều trị chỉ bằng điều chỉnh lối sống hoặc dùng metformin, hoặc không có các bệnh đồng mắc nghiêm trọng. Các mục tiêu ít chặt chẽ hơn (ví dụ: <8%) có thể phù hợp với người bệnh lớn tuổi, những người có tiên lượng sống hạn chế, những người có thời gian mắc bệnh đái tháo đường lâu năm, những người có tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng, và những người có nhiều bệnh đồng mắc nghiêm trọng hoặc các biến chứng giai đoạn tiến triển. Mục tiêu HbA1c cao hơn cũng có thể thích hợp khi người bệnh gặp khó khăn trong việc đạt được mục tiêu mặc dù đã được giáo dục, theo dõi và tuân thủ liệu pháp dùng thuốc phù hợp. Đối với những người được điều trị bằng các phác đồ thuốc phức tạp, đặc biệt là những phác đồ bao gồm insulin, những rủi ro trong nỗ lực đạt được mục tiêu đường huyết chặt chẽ có thể lấn át các lợi ích mang lại.

Cần xem xét các mục tiêu HbA1c cao hơn ở người bệnh >65 tuổi. Mục tiêu HbA1c <7.5% là hợp lý đối với người lớn tuổi khỏe mạnh, trong khi mục tiêu HbA1c <8% là hợp lý đối với người lớn tuổi mắc nhiều bệnh mạn tính đồng thời, có nhiều khiếm khuyết trong các hoạt động sống hàng ngày (activities of daily living – ADLs), hoặc có tình trạng suy giảm nhận thức từ nhẹ đến trung bình. Mục tiêu HbA1c <8.5% là hợp lý đối với người lớn tuổi mắc các bệnh mạn tính giai đoạn cuối, bị phụ thuộc nhiều trong các ADLs, hoặc suy giảm nhận thức từ trung bình đến nặng, hay đối với những người sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc điều chỉnh các khoảng mục tiêu FPG và PPG để tương ứng với mục tiêu HbA1C cao hơn.

6. Những Điều Chỉnh Lối Sống Nào Được Khuyến Cáo Cho Người Bệnh Đái Tháo Đường Típ 2?

Tất cả người bệnh đái tháo đường típ 2 nên tham gia vào chương trình giáo dục tự quản lý đái tháo đường (diabetes self-management education – DSME) để trang bị kiến thức, kỹ năng và khả năng cần thiết cho việc tự chăm sóc. DSME nên được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán, hàng năm, khi phát sinh các yếu tố biến chứng, và khi có sự chuyển tiếp quá trình chăm sóc. Các mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng là thúc đẩy và hỗ trợ thói quen ăn uống lành mạnh; đạt được và duy trì mục tiêu cân nặng cơ thể; đạt được các mục tiêu cá thể hóa về đường huyết, huyết áp và lipid; cũng như trì hoãn hoặc phòng ngừa các biến chứng của bệnh đái tháo đường. Các khuyến cáo về dinh dưỡng nên được cá thể hóa dựa trên nhu cầu, các yếu tố quyết định xã hội về sức khỏe, sở thích cá nhân và văn hóa, sự am hiểu kiến thức sức khỏe và tính toán cơ bản, cũng như sự sẵn sàng và khả năng thực hiện thay đổi. Chế độ ăn uống và kế hoạch bữa ăn lành mạnh nên tập trung vào việc tiêu thụ thực phẩm giàu dưỡng chất (ví dụ: rau xanh), ăn ít chất béo bão hòa và đường bổ sung, ăn đa dạng thực phẩm, giảm lượng calo rỗng (ví dụ: kẹo, đồ ngọt, đồ uống có đường), đảm bảo một nửa lượng ngũ cốc tiêu thụ là ngũ cốc nguyên hạt, và chuyển sang sử dụng các sản phẩm từ sữa ít béo.

Giảm cân ít nhất 5% trọng lượng cơ thể nên được khuyến cáo ban đầu cho bất kỳ người bệnh nào bị thừa cân hoặc béo phì. Các lợi ích lâm sàng của việc giảm cân có tính chất tiến triển, và các mục tiêu giảm cân tích cực hơn có thể là phù hợp. Các loại thuốc mới hơn có thể giúp người bệnh đạt được mức giảm cân đáng kể và bền vững hơn. Bằng chứng ủng hộ việc tập trung vào giảm lượng calo nạp vào thay vì tỷ lệ phân bổ các chất dinh dưỡng đa lượng (macronutrients). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các can thiệp giảm calo giúp làm giảm HbA1c từ 0.3-2% ở người bệnh đái tháo đường típ 2. Giảm cân có thể đạt được bằng cách giảm khẩu phần ăn, giảm lượng calo nạp vào từ 500-750 kcal/ngày, hoặc nhắm tới mục tiêu nạp năng lượng calo hàng ngày dưới 1200-1500 kcal/ngày đối với phụ nữ và 1500-1800 kcal/ngày đối với nam giới.