Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). CHƯƠNG 65. PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

Hỏi & Đáp Nội tiết học lâm sàng, Ấn bản thứ 8 (2026). Endocrine Secrets Eighth Edition. 
Copyright © 2026 by Elsevier Inc. Chủ biên: Michael T. McDermott. DỊCH VÀ CHÚ GIẢI: BS LÊ ĐÌNH SÁNG
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận.

CHƯƠNG 65. PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

Thyroid and Parathyroid Surgery
Martin Barrio; Robert J. McIntyre; Maria B. Albuja-Cruz; Christopher D. Raeburn
Endocrine Secrets, Chapter 65, 604-615

TUYẾN GIÁP

1. Sử dụng Hệ thống Bethesda, hãy liệt kê các kết quả có thể có của chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) đối với các nhân tuyến giáp và mô tả can thiệp phẫu thuật phù hợp.

Hệ thống Bethesda đã được cập nhật vào năm 2023. Bản cập nhật gần đây nhất đã đơn giản hóa các thuật ngữ dùng để mô tả Bethesda nhóm III và Bethesda nhóm IV. Cụ thể, các thuật ngữ “tổn thương dạng nang không rõ ý nghĩa” và “nghi ngờ u tân sinh dạng nang” để mô tả Bethesda nhóm III và IV đã được loại bỏ nhằm tránh gây nhầm lẫn.

• Không chẩn đoán được (Nondiagnostic): Lặp lại chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm. Chỉ định cắt thùy tuyến giáp (thyroid lobectomy) nếu kết quả vẫn không chẩn đoán được.
• Lành tính (Benign): Nguy cơ ung thư <5%. Theo dõi lâm sàng là phương pháp phù hợp.
• Tế bào không điển hình ý nghĩa chưa xác định (Atypia of Undetermined Significance – AUS): Nguy cơ ung thư 10–40%. Các lựa chọn bao gồm theo dõi (nếu hình ảnh siêu âm và các yếu tố lâm sàng khác cho thấy nguy cơ thấp), và lặp lại chọc hút bằng kim nhỏ có hoặc không kèm theo xét nghiệm sinh học phân tử (molecular testing) hoặc phẫu thuật.
• U tân sinh dạng nang (Follicular Neoplasm): Nguy cơ ung thư 15–35%. Các lựa chọn bao gồm lặp lại chọc hút bằng kim nhỏ để xét nghiệm sinh học phân tử hoặc chỉ định phẫu thuật.
• Nghi ngờ ác tính (Suspicious for malignancy): Nguy cơ ung thư 60–75%. Chỉ định phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp (thyroidectomy).
• Ác tính (Malignant): Nguy cơ ung thư >97%. Thông thường, bác sĩ sẽ khuyến cáo phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp; tuy nhiên, chiến lược theo dõi chủ động (active surveillance) có thể được xem xét ở những người bệnh mắc ung thư nguy cơ rất thấp (<1 cm, không có bằng chứng xâm lấn, di căn, hoặc các đặc điểm xâm lấn mạnh) hoặc ở những người bệnh có rủi ro phẫu thuật cao hay thời gian sống thêm dự kiến ngắn do các bệnh lý đi kèm.

2. Một người bệnh đã được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp do nhân tuyến giáp nghi ngờ, và giải phẫu bệnh cuối cùng cho thấy ung thư biểu mô (carcinoma). Làm thế nào để bạn quyết định xem việc phẫu thuật cắt hoàn thiện tuyến giáp (completion thyroidectomy) có cần thiết hay không?

Bác sĩ nên tư vấn cho những người bệnh cắt thùy tuyến giáp do nhân tuyến giáp chưa xác định hoặc nghi ngờ rằng họ có thể cần đến một cuộc phẫu thuật thứ hai để cắt hoàn thiện tuyến giáp trong một số trường hợp. Nói một cách ngắn gọn, cắt hoàn thiện tuyến giáp sẽ được chỉ định nếu như ngay từ đầu việc cắt toàn bộ tuyến giáp đã được khuyến cáo giả sử chẩn đoán xác định có sẵn trước cuộc phẫu thuật đầu tiên. Phẫu thuật cắt thùy có thể là phương pháp điều trị đủ đối với những người bệnh nguy cơ thấp nếu đáp ứng các tiêu chí sau: khối u đơn ổ <4 cm không có xâm lấn, không di căn hạch vùng và không di căn xa. Đối với người bệnh nguy cơ cao và một số trường hợp nguy cơ trung bình, bác sĩ chỉ định cắt hoàn thiện tuyến giáp nhằm cho phép điều trị bằng i-ốt phóng xạ (radioactive iodine therapy) hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình theo dõi bệnh dựa trên các đặc điểm và mong muốn của từng cá nhân.

3. Tại sao không thực hiện sinh thiết cắt lạnh (intraoperative frozen section) trong mổ đối với các nhân tuyến giáp chưa xác định để giúp hướng dẫn mức độ phẫu thuật?

Thật không may, độ chính xác của sinh thiết cắt lạnh đối với hầu hết các nhân tuyến giáp không tốt hơn nhiều so với phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ, do đó kỹ thuật này không được sử dụng thường quy. Để phân biệt một tổn thương dạng nang tuyến giáp lành tính với ác tính đòi hỏi bác sĩ giải phẫu bệnh phải đánh giá chi tiết về sự xâm lấn vỏ bao và/hoặc mạch máu, điều mà thực tế không thể thực hiện được ngay trong thời gian phẫu thuật. Sinh thiết cắt lạnh đôi khi chỉ hữu ích trong việc chẩn đoán xác định ung thư đối với các nhân nằm trong nhóm nghi ngờ (Bethesda nhóm V).

4. Vai trò của xét nghiệm sinh học phân tử đối với các nhân tuyến giáp là gì?

Khoảng 15 đến 30% các nhân tuyến giáp có kết quả tế bào học chưa xác định trên chọc hút bằng kim nhỏ (Bethesda nhóm III và IV), và phần lớn (60–85%) các nhân này là lành tính. Mục tiêu của xét nghiệm chẩn đoán sinh học phân tử đối với các nhân tuyến giáp là phân tầng thêm nguy cơ ác tính ở những trường hợp có tế bào học chưa xác định, qua đó giúp giảm số lượng người bệnh phải trải qua phẫu thuật không cần thiết đối với các bệnh lý lành tính. Hiện nay có nhiều xét nghiệm thương mại giúp phân tích các đột biến/biến đổi di truyền và/hoặc hồ sơ biểu hiện gen được biết là thường xảy ra trong ung thư tuyến giáp. Dù chưa hoàn hảo, một số xét nghiệm này được báo cáo có giá trị dự đoán âm tính xuất sắc (95%) và giá trị dự đoán dương tính hợp lý (50–70%). Khi được sử dụng phù hợp, các xét nghiệm này có thể giúp đến 20% người bệnh có nhân tuyến giáp chưa xác định tránh được phẫu thuật không cần thiết một cách an toàn và tiết kiệm chi phí.

5. Sự khác biệt giữa cắt toàn bộ, cắt gần toàn bộ và cắt tuyến giáp bán phần (subtotal thyroidectomy) là gì?

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp loại bỏ tất cả các mô tuyến giáp có thể nhìn thấy bằng mắt thường. Phẫu thuật cắt tuyến giáp gần toàn bộ loại bỏ tất cả các mô tuyến giáp nhìn thấy được ngoại trừ một lượng mô rất nhỏ (<1 gam) nằm kề vị trí dây thần kinh quặt ngược thanh quản đi vào thanh quản. Cắt toàn bộ và gần toàn bộ tuyến giáp mang lại kết cục ung thư học tương đương nhau và thường được coi là đồng nghĩa. Cắt tuyến giáp bán phần giữ lại hơn 1 gam mô tuyến giáp và không phải là một phẫu thuật điều trị ung thư phù hợp. Kỹ thuật này đôi khi được áp dụng cho người bệnh có bướu giáp đa nhân lành tính (benign multinodular goiter) hoặc cường giáp (hyperthyroidism) với nỗ lực giữ lại đủ nhu mô tuyến giáp để người bệnh không cần dùng liệu pháp thay thế hormone. Tuy nhiên, cắt tuyến giáp bán phần để điều trị cường giáp làm tăng đáng kể nguy cơ tái phát (8%) so với cắt gần toàn bộ/toàn bộ tuyến giáp (0%) và nhìn chung không được khuyến cáo.

6. Mức độ cắt tuyến giáp phù hợp đối với ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa (differentiated thyroid carcinoma) là gì?

Đối với ung thư biệt hóa (thể nhú (papillary), thể nang (follicular), và tế bào Oncocytic (trước đây là Hurthle)), mức độ phẫu thuật được quyết định bởi kích thước khối u, sự hiện diện của tình trạng xâm lấn ra ngoài vỏ tuyến giáp, cũng như di căn hạch vùng hoặc di căn xa. Đối với ung thư vi biểu mô (micro-carcinomas) nguy cơ thấp (<1 cm, không xâm lấn hoặc không có bằng chứng di căn hạch/di căn xa), bác sĩ có thể xem xét theo dõi chủ động; nếu không, nên thực hiện cắt thùy tuyến giáp. Nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra rằng ở nhóm người bệnh nguy cơ thấp đến trung bình được lựa chọn cẩn thận, cắt thùy tuyến giáp và cắt toàn bộ tuyến giáp mang lại kết quả ung thư học tương đương. Do đó, thủ thuật phẫu thuật ban đầu cho các khối u đơn ổ kích thước từ 1–4 cm, không xâm lấn ra ngoài tuyến giáp và không có di căn hạch/di căn xa có thể là cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc cắt thùy tuyến giáp. Các yếu tố có thể dẫn đến việc ưu tiên chọn cắt toàn bộ tuyến giáp thay vì cắt thùy bao gồm độ tuổi lớn (>55 tuổi), có các nhân tuyến giáp đối bên đáng kể, có tiền sử phơi nhiễm bức xạ, tiền sử gia đình mắc ung thư tuyến giáp, hoặc nhiều khả năng cần điều trị bằng i-ốt phóng xạ. Đối với các khối u nguy cơ cao (>4 cm, xâm lấn đại thể, có di căn hạch/di căn xa rõ ràng trên lâm sàng), bác sĩ bắt buộc phải chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.

7. Tỷ lệ di căn hạch bạch huyết trong ung thư tuyến giáp biệt hóa là bao nhiêu và khi nào thì có chỉ định nạo vét hạch cổ (neck dissection)?

Ung thư tuyến giáp biệt hóa (chủ yếu là thể nhú) lan đến các hạch bạch huyết vùng cổ trong khoảng 30–80% trường hợp. Ở phần lớn các ca bệnh, các hạch di căn không biểu hiện rõ trên lâm sàng; do đó, tất cả người bệnh nên được siêu âm toàn bộ vùng cổ trước phẫu thuật để tầm soát các hạch bất thường. Khác với nhiều bệnh lý ác tính khác, sự hiện diện của hạch bạch huyết di căn tiềm ẩn (occult lymph node metastases) không làm xấu đi kết cục sống còn ở hầu hết người bệnh mắc ung thư tuyến giáp biệt hóa, và việc nạo vét hạch cổ dự phòng thường quy cũng không cải thiện rõ ràng thời gian sống thêm. Hơn nữa, nạo vét hạch cổ có thể làm tăng nguy cơ biến chứng. Vì những lý do này, nạo vét hạch cổ dự phòng đối với ung thư tuyến giáp biệt hóa nhìn chung không được khuyến cáo. Sau đây là một số hướng dẫn tổng quát:

• Tất cả người bệnh có hạch sờ thấy rõ trên lâm sàng và đã được chứng minh qua sinh thiết đều cần nạo vét hạch theo hệ thống khoang (trung tâm và/hoặc bên) cùng lúc với phẫu thuật cắt tuyến giáp.
• Bất kỳ hạch nào nghi ngờ trên siêu âm đều nên được chọc hút bằng kim nhỏ, nếu kết quả dương tính, bác sĩ nên loại bỏ hạch đó thông qua phẫu thuật nạo vét hạch cổ chính thức như trên.
• Khám thực thể, siêu âm và đánh giá trong mổ đều thiếu độ nhạy trong việc phát hiện di căn hạch ở khoang cổ trung tâm. Hiện vẫn có những tranh luận về việc liệu có nên nạo vét hạch cổ trung tâm dự phòng tại thời điểm cắt tuyến giáp cho ung thư biểu mô thể nhú hay không. Hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) tuyên bố rằng nạo vét hạch cổ trung tâm dự phòng có thể được chỉ định ở những người có khối u giai đoạn tiến triển (>4 cm và/hoặc xâm lấn đại thể) hoặc nếu đã xác định có di căn hạch bên hoặc di căn xa. Việc chỉ cắt riêng tuyến giáp có thể là phương án phù hợp đối với các khối u không xâm lấn <4 cm.

8. Nạo vét hạch cổ trung tâm và nạo vét hạch cổ tiệt căn biến đổi (modified radical neck dissection) là gì?

Nạo vét hạch cổ trung tâm loại bỏ tất cả các hạch quanh tuyến giáp và rãnh khí quản-thực quản (Nhóm VI) kéo dài từ xương móng ở phía trên xuống đến khuyết ức. Về phía bên, phẫu tích trải dài từ động mạch cảnh bên này sang động mạch cảnh bên kia. Sự lây lan bệnh ở hạch cổ bên thường liên quan đến các hạch bạch huyết cảnh (Nhóm II–IV) và ít phổ biến hơn là các hạch phía sau (Nhóm V). Nạo vét hạch cổ tiệt căn biến đổi, đôi khi được gọi là nạo vét chức năng, loại bỏ tất cả các mô bạch huyết từ Nhóm II–IV (và đôi khi là Nhóm V) nhưng bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và dây thần kinh gai phụ, vì việc hy sinh các cấu trúc này (như trong nạo vét hạch cổ tiệt căn) không giúp cải thiện kết cục.