Khám, dấu chứng lâm sàng thần kinh về tình trạng ý thức và vận động

Tình trạng ý thức

Ý thức bình thường

Người bệnh nhận định và trả lời các câu hỏi rõ ràng chính xác.

Thường  chúng ta ghi vào trong bệnh án là tỉnh táo, có nghĩa là ý thức bình thường.

Rối loạn ý thức (RLYT)

Rối loạn về lượng của ý thức

Theo mức độ từ nhẹ đến nặng như sau:

Ý thức u ám: người bệnh còn định hướng được, trả lời đúng các câu hỏi nhưng chậm chạp, ý nghèo nàn.

Ngủ gà: bệnh nhân ngáy ngủ, lơ mơ nhưng còn đáp ứng với những kích thích mạnh, còn phản ứng bảo vệ như gọi to còn mở mắt nhìn theo, còn thực hiện được theo mệnh lệnh của thầy thuốc như dơ tay, thè lưỡi… Khi hết kích thích bệnh nhân lại ngủ tiếp mặc dù thầy thuốc đang ngồi bên cạnh.

Tiền hôn mê: người thầy thuốc không tiếp xúc được với người bệnh  như gọi, hỏi không trả lời; kích thích đau không tỉnh trở lại, nhưng còn phản ứng đúng.

Hôn mê: mất hẳn liên hệ với ngoại giới và đời sống thực vật ít nhiều bị rối loạn. Kích thích đau phản ứng không chính xác hoặc không còn phản ứng.

RLYT gặp trong tổn thương não, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc…

Rối loạn về chất của ý thức

Mê sảng: người bệnh không nhận định được và cũng không trả lời đúng các câu hỏi, hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí chạy, đập phá. Có ảo tưởng (là tri giác sai lầm về sự vật có thật ở bên ngoài) và ảo giác (là tri giác sai lầm về sự vật không có thật ở bên ngoài) thường hay gặp là ảo thị và ảo thính. Sau khi hết mê sảng thì bệnh nhân nhớ lại ảo tưởng, ảo giác đã qua. Thường gặp mê sảng trong sốt rét ác tính, tiền hôn mê gan, sốt cao ở trẻ em…   Loạn trí: luôn nói những từ, câu vô nghĩa không liên quan nhau. Không định hướng được không gian (ở đâu), thời gian (lúc nào) và ngay cả bản thân mình (tên, tuổi, nghề…) cũng có ảo tưởng, ảo giác nhưng ít hơn mê sảng. Không còn nhớ các ảo tưởng ảo giác đã qua khi bệnh nhân tỉnh trở lại. Gặp trong giang mai thần kinh giai đoạn III, thoái hóa não nặng, bệnh não do tăng huyết áp…

Tình trạng vận động

Khám cơ lực

Cơ lực phụ thuộc hệ thần kinh, hệ cơ xương khớp, yếu tố tâm lý… Có 3 cách khám cơ lực theo tuần tự sau đây:

Cách khám

Làm động tác thông thường: hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các động tác đồng thời hai bên như giơ hai tay hoặc hai chân, gấp hoặc duỗi 2 tay hoặc 2 chân… nếu không thực hiện được là liệt nặng sau khi đã loại trừ hystérie, bệnh cơ xương khớp.  

Chống đối động tác: cho chúng ta biết cơ lực của từng nhóm cơ một. Người bệnh làm một động tác nào đó thì thầy thuốc chống lại như bệnh nhân co tay thì thầy thuốc cố kéo ra hoặc ngược lại… và phải làm đối xứng hai bên. Sau khi khám biết được nhóm cơ nào yếu, nếu nghi ngờ thì phải dùng các nghiệm pháp để đánh giá.   

Nghiệm pháp: có hai nghiệm pháp, chỉ dùng khi liệt nhẹ còn liệt nặng không cần đến nghiệm pháp.

Nghiệm pháp Barré:  

Chi trên: người bệnh nằm ngửa, giơ thẳng 2 tay ra phía trước tạo với mặt giường một góc 60⁰ và lòng bàn tay để ngửa. Bên nào liệt thì cẳng tay sẽ rơi xuống nhanh là liệt rõ còn liệt nhẹ thì tay bên liệt bàn tay quay sấp và từ từ rơi xuống hay cứ đưa lên đưa xuống (bập bênh).

Hình 1.1: Nghiệm pháp Barré chi trên kết hợp với nghiệm pháp Mingazini theo Strumpel (liệt tay chân trái).

Ở chi trên còn có thể sử dụng nghiệm pháp gọng kìm để đánh giá cơ lực ngón cái và ngón trỏ. Bệnh nhân bấm đầu ngón cái và ngón trỏ vào nhau tạo thành gọng kìm, rồi người khám dùng ngón tay trỏ phá gọng kìm. Bên liệt gọng kìm dễ mở hơn.

Chi dưới: người bệnh nằm sấp đưa 2 cẳng chân không chạm vào nhau tạo với mặt giường một góc 45⁰ . Khi liệt nhẹ thì chân bên liệt bập bênh chứ không rơi xuống, nếu liệt nặng thì rơi xuống nhanh nhưng phải loại trừ yếu tố tâm lý. Khi nghi ngờ do yếu tố tâm lý thì phải dùng nghiệm pháp Barré cải biên để phân định bằng cách để bệnh nhân nằm sấp, gấp hai cẳng chân tối đa vào mông. Nếu liệt thật  sự  thì  cẳng chân sẽ duỗi ra, còn giả vờ thì vẫn để nguyên như củ.