Khí máu và các Xét nghiệm trong Hồi sức Cấp cứu, Ấn bản thứ 3
(Blood Gases and Critical Care Testing, Third Edition)
Tác giả: Toffaletti, John G., PhD – Nhà xuất bản Elsevier – Biên dịch: Ths.Bs Lê Đình Sáng

Chương 10: Lấy và xử lý mẫu: ảnh hưởng đến các phân tích khí máu, Na, K, Ca ion hóa, Mg, lactate và phốt phát

Collection and handling of samples: effects on blood gases, Na, K, ionized Ca, Mg, lactate, and phosphate analyses
John G. Toffaletti, PhD; Craig R. Rackley, MD
Blood Gases and Critical Care Testing, Chapter 10, 205-223

Các nguồn gây lỗi tiền phân tích trong xét nghiệm khí máu và điện giải

Giới thiệu

Có rất nhiều nguồn gây ra lỗi tiền phân tích trong xét nghiệm. Trong số đó có những lỗi sau:

• Chỉ định sai xét nghiệm
• Lấy mẫu sai bệnh nhân
• Lỗi trong quá trình lấy mẫu, bao gồm cả việc chuẩn bị bệnh nhân không đúng cách
• Lỗi trong quá trình vận chuyển mẫu
• Lỗi trong quá trình xử lý mẫu

Chương này sẽ chỉ đề cập đến ba lỗi cuối cùng trong số này. Như Karon và Azman và cộng sự đã lưu ý, năm lý do hàng đầu cho việc lấy lại mẫu được trình bày trong Bảng 10.1.

Bảng 10.1. Những lý do thường gặp nhất cho việc lấy lại máu từ bệnh nhân tại khoa Cấp cứu (ED).

Rõ ràng, tan máu và rò rỉ hoặc vỡ tế bào là những nguyên nhân chính gây ra lỗi tiền phân tích. Việc nhiễm bẩn mẫu có thể bao gồm chất chống đông không phù hợp, bọt khí trong mẫu và nhiễm bẩn từ dịch truyền tĩnh mạch, chẳng hạn như nước muối, chất chống đông hoặc thuốc.

Tan máu

Tan máu trong ống nghiệm (in vitro) là vấn đề tiền phân tích phổ biến nhất trong xét nghiệm lâm sàng. Nó gây ra các vấn đề trong (a) việc ngăn ngừa tan máu trong quá trình lấy mẫu, (b) phát hiện tan máu trong các mẫu máu, và (c) cả việc diễn giải kết quả và quyết định có báo cáo kết quả cho nhiều xét nghiệm hay không, đáng chú ý nhất là kali.

Ngăn ngừa tan máu trong ống nghiệm. Để ngăn ngừa tan máu, có thể tuân theo một số hướng dẫn:

1. Sử dụng kim có cỡ 23 gauge trở lên. Kim có cỡ nhỏ hơn có thể làm hỏng hồng cầu đi qua kim.
2. Lấy máu qua đường truyền tĩnh mạch thường gây ra tỷ lệ tan máu cao hơn.
3. Khi trộn máu với chất chống đông, hãy đảo ống nhẹ nhàng. Không bao giờ lắc ống.
4. Vì một số lý do, các ống lấy máu nên được đổ đầy đến dung tích quy định.
5. Không bao giờ đẩy máu mạnh từ ống tiêm vào ống, đặc biệt là ống chân không.

Phát hiện tan máu: huyết tương/huyết thanh hoặc máu toàn phần. Trong những năm trước, huyết thanh hoặc huyết tương bị tan máu trong các ống chân không thường được phát hiện bằng mắt thường của các nhà khoa học phòng thí nghiệm lâm sàng có tay nghề, những người xử lý thủ công các mẫu máu đã được ly tâm. Tuy nhiên, việc phát hiện tan máu bằng mắt thường có thể thay đổi tùy theo cá nhân. Hơn nữa, bilirubin tăng cao, một hiện tượng phổ biến ở trẻ sơ sinh, có thể làm phức tạp thêm việc diễn giải tan máu bằng mắt thường.

Khi tự động hóa trở nên phổ biến, các mẫu được ly tâm, phân tích và thường được báo cáo mà không cần kiểm tra trực quan. Vấn đề này phần lớn đã được giải quyết bằng các máy phân tích hiện đại sử dụng phương pháp đo quang phổ để phát hiện tan máu và gán một cấp độ số cho mức độ nghiêm trọng của nó để cảnh báo phòng xét nghiệm nếu mức độ tan máu ảnh hưởng đáng kể đến bất kỳ kết quả xét nghiệm nào.

Việc phát hiện tan máu là một mối quan tâm đáng kể đối với các mẫu khí máu được lấy trong ống tiêm và phải được phân tích ngay lập tức mà không cần ly tâm. Do đó, việc phát hiện tan máu bằng mắt thường không phải là một lựa chọn thực tế trước khi phân tích mẫu. Một lựa chọn ít lý tưởng hơn là ly tâm nhanh mẫu sau khi phân tích nếu kết quả (tức là K tăng) hoặc các mẫu trước đó của bệnh nhân cho thấy có tan máu.

Tan máu trong cơ thể (in vivo) xảy ra khi hồng cầu bị vỡ trong tuần hoàn. Nguyên nhân bao gồm các phản ứng miễn dịch với tế bào, thiếu máu tan máu và vỡ cơ học từ các thiết bị tim mạch, ECMO hoặc van tim. Mặc dù tan máu trong ống nghiệm ảnh hưởng sai lệch đến kết quả xét nghiệm phổ biến hơn nhiều và chiếm 98%–99% các mẫu bị tan máu, kết quả trên các mẫu có tan máu trong cơ thể có khả năng cho thấy sự gia tăng sinh lý thực sự của các chất phân tích trong máu.

Báo cáo kết quả trên các mẫu bị tan máu. Thông thường, phòng xét nghiệm không báo cáo bất kỳ kết quả nào bị ảnh hưởng đáng kể bởi tan máu trong ống nghiệm và yêu cầu lấy lại một mẫu khác. Vấn đề khó khăn hơn là khi không thể lấy lại mẫu phù hợp và bác sĩ gọi điện đến phòng xét nghiệm với nhu cầu cấp thiết về kết quả.

Lấy và xử lý mẫu đúng cách

Khí máu

Máu được lấy để phân tích khí máu dễ bị thay đổi, đặc biệt là pO₂. Điều kiện yếm khí trong quá trình lấy và xử lý là cần thiết vì không khí trong phòng có pCO₂ gần bằng 0 và pO₂ ~150 mmHg. Các yếu tố phải được kiểm soát là:

• Loại bỏ tất cả bọt khí
• Sử dụng chất chống đông phù hợp
• Sử dụng ống tiêm nhựa phù hợp (ống tiêm thủy tinh hiếm khi được sử dụng nữa)
• Nhiệt độ bảo quản trước khi phân tích
• Thời gian trì hoãn giữa việc lấy và phân tích máu
• Bất kỳ sự khuấy trộn nào của mẫu

Việc loại bỏ hoàn toàn tất cả các bọt khí là đặc biệt quan trọng trước khi gửi máu trong ống tiêm bằng hệ thống vận chuyển khí nén, điều này sẽ làm khuấy trộn mẫu và ảnh hưởng rõ rệt đến pO₂, trong khi pCO₂ ít bị ảnh hưởng bởi bọt khí hơn.

Ảnh hưởng của heparin lỏng ở nồng độ <10% (thể tích/thể tích) của thể tích máu có tác động khác nhau đến khí máu và các chất phân tích khác. Dường như có ít ảnh hưởng đến pH và ảnh hưởng tương đối nhỏ (~3%) đến pO₂. pCO₂, bicarbonate và kiềm dư bị ảnh hưởng tương ứng bởi sự pha loãng, giảm khoảng 10%. Do đó, chỉ nên sử dụng heparin khô làm chất chống đông.

Lấy và vận chuyển máu để đo oxy

Vì pO₂ trong máu dễ dàng thay đổi, có một số biện pháp phòng ngừa tiền phân tích quan trọng cần thiết để ngăn ngừa sai sót trong các phép đo lâm sàng về kết quả oxy và co-oximetry.

Trì hoãn trong xử lý mẫu. Nói chung, việc bảo quản máu trong ống tiêm nhựa ở nhiệt độ phòng là chấp nhận được nếu phân tích trong vòng 15 phút, với sự thay đổi trung bình của pH <0,01 đơn vị, pCO₂ dưới 1 mmHg và pO₂ dưới 2 mmHg.

Thời gian bảo quản mẫu sau khi lấy: Nhiệt độ phòng so với làm lạnh. Mặc dù việc bảo quản máu ở nhiệt độ phòng có thể làm giảm pO₂, pH và glucose, và tăng pCO₂ và lactate, việc bảo quản kéo dài các ống tiêm nhựa trong nước đá cũng có thể làm tăng pO₂. Theo hướng dẫn chung, nếu một mẫu sẽ được phân tích trong vòng 30 phút hoặc ít hơn, không nên làm lạnh mẫu. Nếu việc phân tích sẽ bị trì hoãn hơn 30 phút, ống tiêm nên được đặt trong nước đá.

Lượng máu thải bỏ từ đường truyền không đủ. Các catheter động mạch và tĩnh mạch phải được rửa sạch đầy đủ trước khi lấy mẫu máu để xét nghiệm khí máu. Theo một quy tắc chung, thể tích máu thải bỏ nên gấp 2 lần thể tích chết của catheter.