Loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp, đặc điểm lâm sàng và điều trị

TS Phạm Hữu Văn, BV Nhân dân 115

Mở đầu

Tử vongdo nhịp nhanh thất trong quá trình nhồi máu cơ tim cấp (MI) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra đột tử tim (SCD). Trong một thông báo năm 1985 ở Hoa Kỳ, 60% tử vong được kết hợp với MI cấp xuất hiện trong phạm vi giờ đầu và được cho do loạn nhịp thất, đặc biệt là rung thất (VF).

Tuy nhiên, những tiến bộ không ngừng trong việc phát hiện loạn nhịp và điều trị đã có tác động lớn đến kết quả của loạn nhịp thất liên quan MI cấp. Kết quả, cả hai tử suất loạn nhịp và tử suất toàn bộ ở bệnh viện do MI đã giảm đáng kể trong những năm gần đây.

Ở Việt Nam chúng ta chưa có một nghiên cứu thật sự chuẩn về loạn nhịp trong nhồi máu cơ tim cấp. Trong chuyên đề này, chúng tôi muốn trình bầy về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và điều trị loạn nhịp nhanh thất liên quan đến MI cấp.

Tỷ lệ

Thời kỳ trước tiêu sợi huyết so với thời kỳ PCI

Trong khi nhiều nghiên cứu đánh giá tỷ lệ các rối loạn nhịp thất trong giai đoạn quanh nhồi máu, khó có thể so sánh những nghiên cứu này do sự khác biệt trong các quần thể (liệu pháp can thiệp qua da với điều trị tiêu sợi huyết so với không điều trị), loại nhồi máu (nhồi máu ST chênh lên so với nhồi máu ST không chênh  lên và so với cả hai) và các báo cáo loạn nhịp tim (VT so với VF so với cả hai).

Loạn nhịp thất, phạm vi từ các nhắt bóp thất sớm (PVBs) đơn độc cho đến VF, thường gặp trong giai đoạn ngay sau nhồi máu cơ tim. Các quan sát trong thời kỳ trước tiêu sợi huyết có phạm vi tỷ lệ sau đây:

 Nhắt bóp thất sơm ( VPBS): 10-93%

 Nhịp nhanh thất (VT): 3- 39%

 Rung tâm thất (VF): 4-20%

Trong thời đại của can thiệp sớm qua da (PCI), VT (đặc biệt là VT tạm thời) vẫn còn khá phổ biến. Trong nghiên cứu MERLIN – TIMI 36 trên 6355 bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên (NSTEMI) đã được thực hiện theo dõi ECG liên tục tiếp sau biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân cho đến khi nhập viện để đánh giá VT và thiếu máu cục bộ, 25,3% đã được xác nhận có VT (20% VT không thiếu máu cục bộ, 5,3% VT có thiếu máu cục bộ). So với bệnh nhân hoặc không có VT hoặc không thiếu máu cục bộ trong quá trình dõi điện tâm đồ liên tục, bệnh nhân VT không có đồng thời thiếu máu cục bộ đã có gia tăng đáng kể nguy cơ của cả hai tử vong tim mạch và đột tử do tim (tỷ số nguy cơ điều chỉnh [HR] 2.2 và 2.3, tương ứng). Bệnh nhân VT và thiếu máu cục bộ có nguy cơ cao hơn ngang nhau cả hai tử vong tim mạch và đột tử tim (HR: 5.4 và 6.5, tương ứng) .

Các nghiên cứu sớm đã đánh giá thấp tỷ lệ VT và VF không ổn định, do các nghiên cứu này không bao gồm các bệnh nhân có MI đột tử ngoài bệnh viện (SCD). Tỷ lệ loạn nhịp thất dường như là cao hơn trong STEMI (có sóng Q) so với NSTEMI (không có sóng Q).

VT thường ít hơn VF trong giai đoạn quanh nhồi máu. Nhiều khả năng do thực tế VT thường đòi hỏi vòng vào lại và một nền loạn nhịp cố định, chẳng hạn như các vết sẹo từ MI đã chữa lành. Khi VT xảy ra trong MI cấp, có thể phản ánh các hoạt động kích hoạt, tăng cường tính tự động, hoặc nhồi máu trước.

Nhối máu cơ tim ST chênh lên

Dữ liệu về tỷ lệ loạn nhịp thất tại thời điểm STEMI cấp từ các nghiên cứu các bệnh nhân điều trị bằng hoặc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành qua da tiên phát (PCI). Mặc dù tỷ lệ loạn nhịp thất có thể thấp hơn với các phương pháp hiện đại, những dữ liệu này cũng có thể đánh giá thấp tỷ lệ thực sự của loạn nhịp tim vì bệnh nhân đột tử do tim trước nhập viện có thể không được bao gồm trong các nghiên cứu về tiêu sợi huyết hoặc PCI tiên phát. Các yếu tố nguy cơ và tiên lượng của VT hay VF sớm ở những bệnh nhân STEMI là một chuyên đề cần được trình bầy riêng.

Điều trị tiêu sợi huyết

Trong số bệnh nhân STEMI cấp trong thời đại tiêu sợi huyết, tỷ lệ VF dao động trong khoảng 3,7- 6,7% trong các nghiên cứu lớn. Kinh nghiệm lớn nhất ở các bệnh nhân (40.895) với STEMI cấp được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết từ nghiên cứu GUSTO – 1. Tần suất chung của VT dai dẳng hay VF là 10,2% (3,5% phát triển VT, 4,1% VF, và 2,7% cả VT và VF). Khoảng 80 đến 85% các rối loạn nhịp này xảy ra trong 48 giờ đầu tiên.

Một tần số tương tự của VF đã được ghi nhận trong dữ liệu báo cáo của GISSI -2 trên 9720 bệnh nhân MI đầu tiên được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.