Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 16. Các chấn thương Đầu và Hàm mặt

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

Chương 16. Các chấn thương đầu và hàm mặt

Head and maxillofacial injuries
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 16, 273-288

Giới thiệu

Chấn thương đầu cùng với chấn thương sọ não (TBI) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới, với ước tính 69 triệu người bị TBI mỗi năm. Ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, té ngã là nguyên nhân tử vong phổ biến, trong khi tai nạn giao thông đường bộ (RTCs) là nguyên nhân tử vong chính ở thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi; điều này đúng ở phần lớn các nơi trên thế giới, mặc dù các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình có thể có số ca TBI cao gấp ba lần so với dân số của họ. Nam Mỹ và Châu Phi cận Sahara có tỷ lệ TBI liên quan đến bạo lực cao nhất.

Chấn thương đầu gây ra khoảng 3500 ca tử vong mỗi năm tại Vương quốc Anh, chiếm khoảng 0,6% tổng số ca tử vong. Ngay cả ở những người sống sót, cũng có thể có những di chứng nặng nề với chi phí xã hội và kinh tế khổng lồ. Các ảnh hưởng lâu dài của bạo lực gia đình chắc chắn chưa được ghi nhận đầy đủ. Chấn thương đầu là lý do rất phổ biến khiến người bệnh (Patient) đến các khoa cấp cứu, với 431.000 lượt đến tại Vương quốc Anh vào năm 2017 (Hình 16.1). Sử dụng Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS, Bảng 16.1) làm chỉ số lâm sàng về mức độ nặng, 90% được phân loại là nhẹ (điểm 13-15); 5% là trung bình (điểm 9-12); và 5% là nặng (điểm 3-8). Cải thiện chăm sóc người bệnh chấn thương đầu phụ thuộc vào việc phân loại nhanh chóng, hồi sức thích hợp, tiếp cận nhanh chóng với chụp cắt lớp vi tính (CT), chuyển tuyến an toàn và nhanh chóng đến các đơn vị phẫu thuật thần kinh nếu cần, và sự sẵn có của chăm sóc chuyên khoa hồi sức tích cực và phẫu thuật thần kinh. Ít hơn một nửa số người bệnh chấn thương đầu đến khoa cấp cứu cần nhập viện hoặc chụp CT và chỉ một tỷ lệ nhỏ cần thăm dò và chăm sóc phẫu thuật thần kinh chuyên sâu. Nhiều thuật toán phân loại khác nhau đã được đưa ra để tinh giản quy trình này, đáng chú ý là hướng dẫn của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chất lượng Điều trị (NICE) của Vương quốc Anh về ‘Chấn thương đầu: đánh giá và xử trí’ NG232 (tóm tắt trong Hộp 16.4). Trọng tâm chính là phát hiện các tổn thương não và tổn thương cột sống cổ (Hộp 16.1) quan trọng về mặt lâm sàng, đồng thời tránh nhập viện cho những người có nguy cơ di chứng thấp.

Sinh lý bệnh của chấn thương sọ não

Sinh lý bệnh của TBI được chia thành tổn thương nguyên phát (primary injury) phát sinh từ chấn thương ban đầu và tổn thương não thứ phát (secondary brain injury) phát triển sau đó. Điều trị không thể đảo ngược tổn thương não nguyên phát mà nhằm mục đích giảm thiểu các di chứng bất lợi.

Ở cấp độ tế bào, tổn thương não nguyên phát được định nghĩa bởi ảnh hưởng của các lực cơ học trực tiếp tại thời điểm chấn thương. Chúng phá vỡ khung xương tế bào thần kinh và có thể dẫn đến tổn thương sợi trục không thể hồi phục chỉ trong vài giờ.

Chấn thương đầu gây biến dạng và tổn thương mô thần kinh; chảy máu liên quan dẫn đến thiếu máu cục bộ và chết tế bào nhiều hơn, làm tăng phù não, gây tăng áp lực nội sọ (ICP) đến mức có thể làm tổn hại đáng kể tưới máu não.

Tổn thương não thứ phát là kết quả của một loạt các quá trình bệnh lý phức tạp xảy ra ở cấp độ sinh hóa và tế bào. Sau tổn thương ban đầu, sự phá vỡ hàng rào máu não gây ra độc tính kích thích qua trung gian glutamate và dòng canxi đi vào tế bào, cùng với việc giải phóng các chất trung gian tiền viêm như interleukin-6 và yếu tố hoại tử khối u-a. Kết quả là phù não, stress oxy hóa và rối loạn chức năng ty thể cuối cùng dẫn đến thiếu máu cục bộ thần kinh và apoptosis (chết tế bào theo chương trình). Các cơ chế này có thể tiến triển dần dần và biểu hiện dưới dạng các thiếu sót thần kinh và chức năng rất lâu sau chấn thương ban đầu.

Hình 16.1 Gánh nặng do chấn thương đầu. CT, Chụp cắt lớp vi tính. (Từ đỉnh kim tự tháp xuống dưới)

Bảng 16.1 Thang điểm hôn mê Glasgow

Trên thang điểm này, điểm GCS của người bệnh là tổng điểm của cả ba phần. Tổng điểm tệ nhất là 3 và tốt nhất là 15. Sau điểm số ban đầu, các quan sát và tính điểm được lặp lại định kỳ để đánh giá sự diễn biến xấu đi.

Hộp 16.1 Hướng dẫn của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chất lượng Điều trị (NICE) về đánh giá tổn thương cột sống cổ

Bài học từ sinh lý bệnh

Các quá trình được thảo luận ở trên đã giúp hợp lý hóa hướng dẫn về xử trí sớm TBI. Tưới máu não đầy đủ là quan trọng bậc nhất trong việc giảm thiểu thiếu máu cục bộ thần kinh. Tưới máu được hỗ trợ bằng cách ngăn ngừa hạ huyết áp, thiếu oxy và tăng CO2 (hypercapnia). Theo dõi chặt chẽ ICP trong môi trường chăm sóc tích cực cho phép xử trí tình trạng phù não đang phát triển. Điều này có thể bao gồm việc sử dụng dung dịch muối ưu trương hoặc mannitol tiêm tĩnh mạch cộng với phẫu thuật (Surgical) giải áp sớm bất kỳ tổn thương choán chỗ nào như máu tụ dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng cấp tính. Tránh hạ đường huyết và tăng đường huyết giúp ngăn ngừa rối loạn chức năng nội mô.

Một lượng lớn nghiên cứu hiện đang được tiến hành về vai trò tiềm năng của các loại thuốc bảo vệ thần kinh trong TBI. Ví dụ, Amantadine được cho là bảo vệ khỏi độc tính kích thích do glutamate gây ra và cải thiện các thiếu sót tâm thần kinh tiềm ẩn. Thuốc này hiện đang trong thử nghiệm giai đoạn IV.