Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). CHƯƠNG 26. VIÊM RUỘT THỪA

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 26. VIÊM RUỘT THỪA

Appendicitis
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 26, 401-409

GIỚI THIỆU

Viêm ruột thừa cấp (Acute appendicitis) là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng trong ổ bụng tại các quốc gia có thu nhập cao, và cũng rất thường gặp ở những nơi khác trên thế giới. Phẫu thuật cắt ruột thừa (Appendicectomy) là phẫu thuật cấp cứu phổ biến nhất. Tại Vương quốc Anh, mỗi năm có 1,9 người bệnh nữ trên 1000 dân phải phẫu thuật này so với tỷ lệ 1,5/1000 ở nam giới, và khoảng 1 trong 7 người sẽ phải trải qua cuộc mổ này trong đời. Đáng ngạc nhiên là tỷ lệ mắc viêm ruột thừa đã giảm khoảng 30% trong giai đoạn từ thập niên 1960 đến 1980 mà không rõ nguyên nhân.

Viêm ruột thừa có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở người bệnh dưới 40 tuổi, đặc biệt là trong độ tuổi từ 10 đến 20. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi và rất hiếm ở trẻ dưới 2 tuổi, tuy nhiên ở nhóm tuổi này bệnh lại có xu hướng dễ biến chứng thủng (perforation), với tỷ lệ thủng > 65% ở trẻ em từ 0-4 tuổi. Viêm ruột thừa được cho là ít gặp hơn ở các vùng nông thôn của các nước có thu nhập thấp, nhưng tại các thành phố, tỷ lệ mắc bệnh đang tiệm cận với các nước phương Tây. Sự khác biệt về tính nhạy cảm với bệnh ở những người có cơ địa tương tự nhau có thể liên quan đến lượng chất xơ thấp trong khẩu phần ăn của cư dân thành thị.

Cần nghĩ đến viêm ruột thừa cấp ở bất kỳ người bệnh nào nhập viện với cơn đau bụng cấp. Ngay cả khi người bệnh đã từng cắt ruột thừa trước đó, cũng không thể loại trừ hoàn toàn chẩn đoán này (do viêm mỏm cụt ruột thừa). Trái với quan niệm thông thường, việc đưa ra chẩn đoán xác định thường rất khó khăn; một phần là do thiếu các xét nghiệm đáng tin cậy để khẳng định hoặc loại trừ bệnh. Khi mổ mở, đôi khi phẫu thuật viên thấy ruột thừa không viêm, nhưng một tỷ lệ nhỏ các cuộc mổ “âm tính” này là khó tránh khỏi. Phẫu thuật nội soi (Laparoscopy) giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, đặc biệt ở phụ nữ trẻ, và là lựa chọn điều trị ưu việt để cắt bỏ ruột thừa viêm với tỷ lệ biến chứng thấp hơn.

Giải phẫu học của ruột thừa

Ruột thừa là một ống tận cùng tịt (blind-ending tube) xuất phát từ manh tràng (caecum) tại điểm hội tụ của ba dải cơ dọc (taenia coli), ngay phía dưới góc hồi – manh tràng. Do đó, gốc ruột thừa thường nằm ở hố chậu phải, gần điểm McBurney. Điểm này nằm ở vị trí 2/3 trên đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên (xem Hình 26.6 ở phần sau). Trong đa số các trường hợp, ruột thừa di động trong khoang phúc mạc, được treo bởi mạc treo ruột thừa (mesoappendix), với động mạch ruột thừa nằm ở bờ tự do của mạc treo. Đây thực chất là một động mạch tận, chỉ có các nhánh nối ở đoạn gần gốc.

Ruột thừa được mô tả nằm ở một số vị trí “kinh điển”, nhưng ngoại trừ vị trí sau manh tràng (retrocaecal) thực sự, cơ quan này có lẽ di động theo một cung rộng quanh gốc của nó (Hình 26.1); chỉ khi bị viêm, nó mới bị cố định tại một vị trí cụ thể; vị trí này sau đó sẽ quyết định biểu hiện lâm sàng. Trong khoảng 30% các ca cắt ruột thừa, nó nằm thấp xuống vượt qua gờ chậu (“ruột thừa tiểu khung”). Trong một số trường hợp, ruột thừa nằm sau phúc mạc, phía sau manh tràng và thường dính chặt vào đó bởi các dây chằng xơ. Do đó, ruột thừa viêm sau manh tràng có thể kích thích niệu quản phải và cơ thắt lưng (psoas muscle), thậm chí có thể nằm cao đến mức gây đau giả cơn đau túi mật.

Về mặt mô học, ruột thừa có cấu trúc cơ bản giống đại tràng. Nó được bao phủ bởi thanh mạc (serosa – lá tạng của phúc mạc), lớp này liên tục với thanh mạc của mạc treo ruột thừa. Ruột thừa sau phúc mạc không có lớp thanh mạc bao phủ. Một đặc điểm nổi bật của ruột thừa là sự tập trung của mô bạch huyết trong lớp đệm (lamina propria). Các mô này thường có các trung tâm mầm và rất phát triển ở trẻ em nhưng teo dần theo tuổi.

Lớp niêm mạc chứa một lượng lớn tế bào thuộc hệ thống APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation – Thu nhận tiền chất amine và khử carboxyl) của nội tiết đường tiêu hóa. Các tế bào này chủ yếu tiết ra serotonin và trước đây được gọi là tế bào ưa bạc (argentaffin cells). Các khối u Carcinoid xảy ra khá phổ biến ở ruột thừa và phát sinh từ những tế bào này.

Hình 26.1: Giải phẫu phẫu thuật của ruột thừa.

Ruột thừa có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trên chu vi vòng cung được chỉ bởi mũi tên.

• Nhánh hồi-đại tràng của động mạch mạc treo tràng trên.
• Dải cơ dọc trước dẫn đến gốc ruột thừa.
• Vị trí sau manh tràng thực sự của ruột thừa, dính vào thành sau manh tràng, gần niệu quản phải và cơ thắt lưng.
• Động mạch ruột thừa đi phía sau hồi tràng.
• Mạc treo ruột thừa.
• Vị trí “tiểu khung” của ruột thừa gần vòi trứng, trực tràng hoặc niệu quản.

Sinh lý bệnh của viêm ruột thừa

Tắc nghẽn lòng ruột thừa có thể do sỏi phân (faecoliths), sỏi, quá sản mô bạch huyết (lymphoid hyperplasia), các quá trình nhiễm trùng/viêm, hoặc các khối u lành tính hay ác tính. Giả thuyết về sự tắc nghẽn này phù hợp với quan sát dịch tễ học rằng viêm ruột thừa phổ biến hơn ở những người có khẩu phần ăn ít chất xơ.

Cơ chế tắc nghẽn lòng ruột thừa thay đổi theo tuổi của người bệnh. Ở người trẻ, quá sản nang bạch huyết do nhiễm trùng được cho là nguyên nhân chính. Ở người lớn tuổi, tắc nghẽn lòng ruột thừa thường do xơ hóa, sỏi phân hoặc tân sinh (u carcinoid, ung thư biểu mô tuyến, hoặc hiếm hơn là ung thư biểu mô tuyến nhầy – loại này có thể vỡ gây giả u nhầy phúc mạc). Ký sinh trùng như giun đũa hoặc amip có thể gây tắc nghẽn ở bất kỳ lứa tuổi nào tại các vùng dịch tễ.

Trong giai đoạn đầu của viêm ruột thừa, niêm mạc bị viêm trước tiên. Tình trạng viêm cuối cùng lan qua lớp dưới niêm mạc đến lớp cơ và lớp thanh mạc. Dịch rỉ viêm fibrin-mủ trên bề mặt thanh mạc lan sang bất kỳ bề mặt phúc mạc lân cận nào – ví dụ: ruột hoặc thành bụng – gây ra viêm phúc mạc khu trú.

Đến giai đoạn này, niêm mạc tuyến hoại tử bong tróc vào lòng ruột thừa, làm lòng ruột thừa căng phồng đầy mủ. Cuối cùng, các động mạch tận cung cấp máu cho ruột thừa bị huyết khối và đoạn ruột thừa bị nhồi máu trở nên hoại tử hoặc hoại thư (gangrenous) ở đầu xa, và ruột thừa bắt đầu mủn nát. Thủng (perforation) sẽ sớm xảy ra sau đó và các chất trong lòng ruột chứa vi khuẩn ô nhiễm tràn vào phúc mạc. Nếu các chất tràn ra được bao bọc bởi mạc nối lớn hoặc ruột non dính vào, sẽ hình thành một ổ áp-xe khu trú; nếu không, sẽ dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể. Hình ảnh mô học của viêm ruột thừa cấp được minh họa trong Hình 26.2.