Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). CHƯƠNG 3. Miễn dịch, Viêm và Nhiễm trùng

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier Limited

CHƯƠNG 3. MIỄN DỊCH, VIÊM VÀ NHIỄM KHUẢN

Immunity, inflammation and infection
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 3, 34-54

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

Giới thiệu

Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh (innate immune response) tạo nên hàng rào phòng thủ đầu tiên chống lại vi sinh vật xâm nhập. Cơ chế then chốt là khả năng cơ thể nhận diện các phân tử có nguồn gốc từ mầm bệnh thông qua các thụ thể giống Toll (Toll-like receptors – TLRs) trên bề mặt tế bào tua (dendritic cells). Điều này kích hoạt các đáp ứng viêm để giới hạn nhiễm khuẩn. Hệ thống miễn dịch thích ứng (adaptive immune system), liên quan đến tế bào T và B, mang tính đặc hiệu cao hơn với từng vi sinh vật. Nó tiến triển trong suốt quá trình nhiễm khuẩn để xử lý tối ưu (các) vi sinh vật liên quan. Một khi đã được tạo ra cho một nhiễm khuẩn cụ thể, một số tế bào T và B ghi nhớ (memory T and B cells) sẽ tồn tại, giúp cơ thể chuẩn bị sẵn sàng cho bất kỳ cuộc tấn công nào sau này của cùng một sinh vật đó. Vắc-xin hoạt động bằng cách thúc đẩy hệ thống thích ứng này.

Miễn dịch bẩm sinh

Hệ thống bẩm sinh tạo ra một đáp ứng bán đặc hiệu (semispecific response) đối với các sinh vật mới gặp. Nó cũng thiết yếu cho việc kích hoạt các đáp ứng thích ứng thông qua các cytokine truyền tín hiệu. Các đại thực bào (macrophages) và tế bào tua liên tục tuần tra các mô để tìm kiếm protein lạ có khả năng chỉ thị nhiễm khuẩn. Những kẻ xâm nhập mang protein lạ sẽ bị nuốt và phá hủy bởi các phân tử kháng khuẩn và hệ thống bổ thể (complement system) được kích hoạt. Một khi đã gắn kết, các TLR trên bề mặt tế bào thúc đẩy tế bào giải phóng các bộ cytokine đặc hiệu, sau đó huy động thêm đại thực bào, tế bào tua và các tế bào miễn dịch khác để ngăn chặn và tiêu diệt các sinh vật gây bệnh. Tế bào tua chứa protein đã bị nuốt sau đó di chuyển đến các hạch bạch huyết, nơi chúng trình diện các mảnh protein của mầm bệnh cho một loạt tế bào T và giải phóng thêm cytokine. Lipopolysaccharide (LPS) do vi khuẩn Gram âm sản xuất là một chất kích thích miễn dịch đặc biệt mạnh. Nó thúc đẩy các tế bào viêm giải phóng yếu tố hoại tử u-alpha (Tumour Necrosis Factor-alpha – TNF-alpha), interferon và interleukin-1 (IL1). Những cytokine này có lẽ là quan trọng nhất trong việc kiểm soát đáp ứng viêm và, nếu không được kiểm soát, cũng là nguyên nhân gây ra các rối loạn tự miễn (autoimmune disorders) như viêm khớp dạng thấp.

Ít nhất 10 loại TLR ở người đã được biết đến. Chúng hoạt động theo cặp, và mỗi cặp gắn với một loại protein khác nhau, đặc trưng cho một loại hoặc một nhóm sinh vật, ví dụ, vi khuẩn Gram âm, virus DNA sợi đơn hoặc flagellin. Các cytokine được giải phóng tạo ra các triệu chứng điển hình của nhiễm khuẩn—sốt và các triệu chứng giống cúm.

Sự hoạt động quá mức của hệ thống bẩm sinh này có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết (sepsis) gây tử vong. Các TLR cũng có thể liên quan đến bệnh tự miễn bằng cách đáp ứng không phù hợp, ví dụ, với các tế bào bị tổn thương. Một loạt các loại thuốc kích hoạt các TLR cụ thể đang trong giai đoạn thử nghiệm tiên tiến như là chất bổ trợ vắc-xin hoặc tác nhân kháng virus. Các chất ức chế cũng đang được phát triển để điều trị nhiễm khuẩn huyết, bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease) và các bệnh tự miễn, nhưng cho đến nay thành công còn hạn chế.

Miễn dịch thích ứng

Đại thực bào và các tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cells) khác, sau khi ‘xử lý’ một mầm bệnh, sẽ trưng bày các mảnh vỡ trên bề mặt của chúng. Điều này cuối cùng kích hoạt các tế bào B và T nhận diện mảnh vỡ cụ thể đó tăng sinh, và qua đó, khởi đầu một đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ và tập trung cao độ. Các tế bào B được hoạt hóa sẽ tiết ra các phân tử kháng thể (antibody molecules) gắn vào các thành phần kháng nguyên (antigen) duy nhất và phá hủy mục tiêu hoặc đánh dấu nó để bị phá hủy. Tế bào T nhận diện các kháng nguyên được trưng bày trên các tế bào. Một số kích hoạt thêm tế bào B và T, trong khi những tế bào khác trực tiếp tấn công các tế bào bị nhiễm. Sau khi hồi phục từ nhiễm khuẩn ban đầu, đủ lượng tế bào T và B ghi nhớ còn lại để xử lý hiệu quả sinh vật đó nếu nó quay trở lại. Điều này có thể xảy ra nhanh đến mức các dấu hiệu lâm sàng của viêm có thể không xuất hiện.

HỆ VI SINH ĐƯỜNG RUỘT

Giới thiệu

Hệ vi sinh (microbiota) mô tả một loạt các vi sinh vật được tìm thấy trong và trên bất kỳ sinh vật đa bào nào giống như chúng ta. Những vi khuẩn này có thể là hội sinh (commensal), cộng sinh (mutualistic) hoặc gây bệnh (pathogenic). Một hệ vi sinh (microbiome) mô tả toàn bộ thành phần bộ gen kết hợp của các vi sinh vật trong một hệ sinh thái cụ thể như đại tràng; hai thuật ngữ này thường được sử dụng thay thế cho nhau, mặc dù không chính xác. Một số dự án đã điều tra các hệ vi sinh khác nhau của con người bao gồm da, khoang miệng, âm đạo và khoang mũi, nhưng hầu hết nghiên cứu đã tập trung vào hệ vi sinh đường ruột, nơi có số lượng lớn nhất cư trú. Dữ liệu được lấy từ các mẫu phân và một số từ sinh thiết niêm mạc.

Hệ vi sinh đường ruột rất lớn, chứa hàng ngàn loài và hơn 20 triệu gen, vượt xa bộ gen của con người. Ruột non chứa một thành phần rất khác biệt với sự biến đổi năng động hơn. Hệ vi sinh đại tràng chủ yếu được thúc đẩy bởi sự phân hủy hiệu quả các carbohydrate phức tạp không tiêu hóa được.

Hệ vi sinh và bệnh lý ngoại khoa

Hệ vi sinh đường ruột hiện được cho là đóng một vai trò quan trọng trong nguyên nhân bệnh sinh của một số tình trạng bệnh mạn tính. Hệ vi sinh ngụ ý một hiệu ứng mạng lưới của các sinh vật tương tác với nhau thay vì mối quan hệ trực tiếp giữa các sinh vật đơn lẻ và các tình trạng bệnh như đã được mô tả trong các định đề Koch. Hệ vi sinh đường ruột của một cá nhân là rất đặc hiệu và thay đổi theo tuổi, đạt đến cấu trúc trưởng thành vào lúc 3 tuổi. Những bất thường trong hệ vi sinh đã bị quy kết trong một loạt các tình trạng bao gồm ung thư, béo phì, đái tháo đường, các bệnh tự miễn và rối loạn tâm thần kinh. Việc sử dụng rộng rãi thuốc kháng sinh và thuốc ức chế bơm proton (proton-pump inhibitors) làm thay đổi cấu trúc và chức năng của hệ vi sinh đường ruột, qua đó ảnh hưởng đến sức khỏe ở tuổi trưởng thành, mặc dù mức độ và cơ chế của những thay đổi này vẫn chưa được hiểu rõ nhưng không chắc là có lợi.

Đối với các bác sĩ phẫu thuật, hệ vi sinh đường ruột dường như có liên quan đến nguyên nhân bệnh sinh của các bệnh lý đại tràng như bệnh túi thừa (viêm túi thừa) [diverticulosis(itis)], các rối loạn viêm ruột và ung thư. Ung thư đại trực tràng (Colorectal cancer – CRC) không có tính gia đình là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng. Có bằng chứng dịch tễ học mạnh mẽ cho thấy chế độ ăn uống có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng (nhiều thịt đỏ và chất béo và ít chất xơ), nhưng dữ liệu hiện nay cho thấy hệ vi sinh đại tràng và chất chuyển hóa của nó (metabolome) là một động lực quan trọng hơn của nguy cơ CRC. Một cơ chế là thông qua sự điều chỉnh của nó đối với chất xơ trong chế độ ăn, dẫn đến tăng cường chuyển hóa butyrate và giảm chuyển hóa axit mật thứ cấp. Một ý tưởng khác là một số thành viên của hệ vi sinh có thể sản xuất các chất gây ung thư tiền u (pro-oncogenic carcinogens) và thúc đẩy đáp ứng miễn dịch niêm mạc và những thay đổi tế bào biểu mô đại tràng, khởi đầu cho sự sinh ung thư đại trực tràng.

Các siêu hệ thống và phẫu thuật

Hệ vi sinh đường ruột là một siêu hệ thống phức tạp, và tất cả các can thiệp liên quan đến phẫu thuật làm xáo trộn nó đều có ý nghĩa đối với vật chủ. Ví dụ, hệ vi sinh có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc lành miệng nối (anastomotic healing), liệt ruột sau mổ (postoperative ileus), tình trạng dinh dưỡng trong phẫu thuật và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) và nhiễm khuẩn huyết.

Hệ vi sinh đường ruột có lẽ cũng đóng một vai trò cơ bản trong đáp ứng của vật chủ với các loại thuốc hóa trị (chemotherapeutic drugs) cho các loại khối u ở bất kỳ đâu trong cơ thể, bằng cách tạo điều kiện cho hiệu quả của thuốc, đôi khi làm tổn hại đến tác dụng chống ung thư và trung gian gây độc tính. Bác sĩ ngoại khoa hiện đại cần nhận thức được tác động tiềm tàng của việc chuẩn bị ruột, thuốc kháng sinh và phẫu thuật cắt bỏ đối với chức năng ung thư của ruột.

VIÊM

Viêm cấp

Giới thiệu

Viêm cấp (Acute inflammation) là cơ chế chính mà các mô sống đáp ứng với tổn thương. Mục đích là để trung hòa tác nhân gây hại, loại bỏ mô bị tổn thương hoặc hoại tử và phục hồi mô về chức năng hữu ích. Đặc điểm trung tâm là sự hình thành dịch rỉ viêm (inflammatory exudate) với ba thành phần chính: huyết thanh, bạch cầu (chủ yếu là bạch cầu trung tính – neutrophils) và fibrinogen.

Sự hình thành dịch rỉ viêm liên quan đến những thay đổi mạch máu tại chỗ, chịu trách nhiệm chung cho bốn ‘dấu hiệu chính của Celsus’—rubor (đỏ), tumor (sưng), calor (nóng) và dolor (đau)—cũng như mất chức năng (loss of function). Những hiện tượng mạch máu này được mô tả trong Hình 3.1. Các kết quả của viêm cấp được tóm tắt trong Hình 3.2.

Hình 3.1 Viêm cấp—Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng.

Hình 3.2 Viêm cấp và các di chứng của nó.