Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 31. PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC (NGOẠI TRỪ TIM)

Thoracic surgery
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 31, 463-475

Giới thiệu

Theo truyền thống, phẫu thuật lồng ngực bao gồm việc chẩn đoán và điều trị tất cả các bệnh lý không thuộc về tim nằm trong lồng ngực. Tuy nhiên, thực hành lâm sàng có sự khác biệt giữa các quốc gia. Ví dụ, tại Vương quốc Anh, không giống như Bắc Mỹ, hầu hết các bệnh lý thực quản hiện nay được điều trị bởi các bác sĩ tiêu hóa và phẫu thuật viên tiêu hóa trên (GI) thay vì các phẫu thuật viên lồng ngực. Chương này sẽ xem xét việc điều trị các tình trạng lành tính và ác tính của lồng ngực cũng như các rối loạn trung thất thường được điều trị bởi các phẫu thuật viên lồng ngực tại Anh. Các nguyên tắc phẫu thuật thực quản được đề cập riêng trong Chương 22 và chấn thương ngực được đề cập trong Chương 15.

CÁC KỸ THUẬT THĂM DÒ

Chẩn đoán hình ảnh (Imaging)

Phân giai đoạn ung thư phổi là quá trình xác định sự phân bố về mặt giải phẫu của bệnh. Việc này được thực hiện song song với các kỹ thuật khác như nội soi.

X-quang ngực (Chest X-ray – CXR), chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT), chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI), siêu âm (Ultrasound – US) và chụp cắt lớp vi tính kết hợp cắt lớp phát xạ positron (CT-PET) đồng bộ là các phương thức được sử dụng phổ biến nhất. CXR hữu ích như một khảo sát cơ bản và cũng dùng để theo dõi sớm sau thủ thuật. Nó có vai trò trong chẩn đoán đông đặc phổi và tràn khí màng phổi nhưng còn hạn chế trong việc phát hiện và phân giai đoạn ung thư phổi. Phim X-quang ngực tư thế sau-trước (PA) cung cấp hình ảnh tốt hơn và cho phép đánh giá bóng tim chính xác hơn so với tư thế trước-sau.

Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scanning)

Chụp CT ngực và bụng trên có tiêm thuốc cản quang cung cấp thông tin giải phẫu tốt nhất và được sử dụng cho cả lập kế hoạch trước mổ và theo dõi sau mổ.

Một nghiên cứu thí điểm về sàng lọc ung thư phổi có mục tiêu ở những cá nhân có nguy cơ cao đã được bắt đầu tại Vương quốc Anh vào năm 2019 theo khuyến nghị của Ủy ban Sàng lọc Quốc gia. Kết quả sẽ quyết định xem liệu phương pháp này có được áp dụng trên toàn quốc hay không. Trong chương trình thí điểm, những người từ 55-74 tuổi đang hút thuốc hoặc đã từng hút thuốc được mời đánh giá bằng các phác đồ chụp CT liều xạ thấp.

Chụp cắt lớp vi tính kết hợp cắt lớp phát xạ positron (Combined CT and PET)

FDG18 CT-PET sử dụng một chất đánh dấu glucose phóng xạ – fluorodeoxyglucose 18 – chất này tích tụ trong các mô có tốc độ chuyển hóa cao, thường gặp trong các khối u ác tính. Kết hợp PET với chụp CT mang lại chi tiết giải phẫu rõ hơn. Hình thức chụp kết hợp này có thể cho kết quả dương tính giả nếu có viêm nhiễm hoặc các nốt sarcoid, và âm tính giả trong ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (adenocarcinoma in situ), một số di căn và các khối u carcinoid. Chụp PET-CT thường có thể phát hiện các di căn ở hạch bạch huyết tại chỗ và vùng cũng như ở các vị trí xa hơn. Thông tin này giúp xác định phương pháp điều trị thích hợp nhất cho người bệnh ung thư phổi. Phương pháp này đã được chứng minh là làm thay đổi kế hoạch điều trị ở khoảng 25% người bệnh so với việc chỉ chụp CT đơn thuần.

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance scanning)

MRI hữu ích nhất để khảo sát các mô mềm. Đặc biệt trong bệnh lý ác tính, nó giúp xác định mức độ xâm lấn thành ngực và/hoặc cơ hoành hoặc xâm lấn cột sống. Di căn xa đến gan hoặc não có thể được đánh giá bằng CT hoặc MRI, nhưng MRI có khả năng xác định nhiều nốt hơn và cũng có thể phát hiện các tổn thương kín đáo hơn.

Siêu âm (Ultrasound scanning)

Phương pháp này hữu ích để hướng dẫn dẫn lưu các ổ đọng dịch và hướng dẫn sinh thiết các tổn thương nông hoặc dựa vào màng phổi. Siêu âm hoặc chụp CT đôi khi được thực hiện trước khi đặt dẫn lưu ngực không cấp cứu để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

Thăm dò chức năng hô hấp (Lung function tests)

Các xét nghiệm chức năng phổi cung cấp bức tranh chi tiết về các tác động sinh lý của từng bệnh lý lồng ngực và có thể theo dõi những thay đổi theo thời gian hoặc kết quả của việc điều trị. Thăm dò chức năng hô hấp giúp đánh giá khả năng chịu đựng của người bệnh khi cân nhắc phẫu thuật. Các phẫu thuật viên đánh giá kết quả dưới dạng tỷ lệ phần trăm so với giá trị dự đoán của người bệnh dựa trên chiều cao, giới tính và chủng tộc. Các xét nghiệm bao gồm:

• Khí máu động mạch hoặc mao mạch cơ bản.
• Đo luồng khí ra và vào phế nang, tức là thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1), dung tích sống gắng sức (FVC), lưu lượng đỉnh (peak air flow), dung tích toàn phổi và thông khí phế nang.
• Đo sự khuếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch, thường liên quan đến tốc độ khuếch tán carbon monoxide (TLco). TLco mô tả khả năng vận chuyển của phổi đối với sự hấp thu carbon monoxide.
• Đánh giá khoảng chết bằng cách tính toán thể tích khí cặn và dung tích toàn phổi.
• Đánh giá khả năng gắng sức, ví dụ, bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút hoặc nghiệm pháp gắng sức tim mạch-hô hấp (CPET) chính thức.

Trong việc lập kế hoạch phẫu thuật ung thư phổi, điều rất quan trọng là những người bệnh có chức năng phổi suy giảm phải được đánh giá bởi các nhóm có kinh nghiệm trong việc quản lý những người bệnh có thể trạng kém hơn. Các chỉ số FEV1 và TLco dự đoán sau mổ rất hữu ích trong việc đánh giá nguy cơ khó thở sau mổ và do đó đánh giá khả năng phẫu thuật của từng người bệnh. Các giá trị > 40% được xem là nguy cơ cao.

Nhiều người bệnh bị suy giảm chức năng phổi do khí phế thũng liên quan đến hút thuốc, trong đó phổi trở nên căng phồng quá mức. Tình trạng này đẩy cơ hoành xuống thấp, làm suy giảm chức năng của cơ hoành, khiến người bệnh phải tăng công thở. Ở những người bệnh được chọn lọc, việc giảm thể tích phổi hiệu quả bằng van nội phế quản hoặc phẫu thuật có thể làm giảm tình trạng khó thở và trong một số trường hợp giúp tăng tuổi thọ. Phẫu thuật giảm thể tích phổi (Lung volume reduction surgery) cho bệnh khí phế thũng nặng đang ngày càng trở nên phổ biến tại Vương quốc Anh. Khi các nhóm phẫu thuật trở nên giàu kinh nghiệm hơn, nhiều người bệnh có chức năng phổi suy giảm sẽ có cơ hội được phẫu thuật. Nghịch lý thay, việc loại bỏ phần phổi bị bệnh nặng nhất lại cải thiện chức năng phổi tổng thể. Nếu khối ung thư cần loại bỏ nằm ở những vùng bị ảnh hưởng nặng nề nhất, phẫu thuật cắt bỏ ung thư phổi và giảm thể tích phổi có thể được thực hiện đồng thời.

Nội soi phế quản (Bronchoscopy)

Nội soi phế quản ống mềm có thể được thực hiện bằng cách sử dụng gây tê tại chỗ với an thần tối thiểu hoặc không cần an thần. Có thể thăm khám xa đến tận các phế quản phân thùy cũng như lấy các mẫu sinh thiết nhỏ và làm sạch dịch tiết.

Để phân giai đoạn ung thư, siêu âm qua phế quản (transbronchial US) hay còn gọi là siêu âm nội phế quản (EBUS) có thể hướng dẫn sinh thiết các hạch bạch huyết nằm gần đường thở xa đến mức các phế quản thùy. Phương pháp này có thể kết hợp với siêu âm qua thực quản (siêu âm nội soi – EUS) để cho phép sinh thiết các nhóm hạch bạch huyết khác và tuyến thượng thận trái.