Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). CHƯƠNG 40. Xử trí thiểu năng động mạch chi dưới, bàn chân đái tháo đường và các phẫu thuật cắt cụt lớn

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 40. Xử trí thiểu năng động mạch chi dưới, bàn chân đái tháo đường và các phẫu thuật cắt cụt lớn

Managing lower limb arterial insufficiency, the diabetic foot and major amputations
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 40, 567-579

GIỚI THIỆU

Chuyên ngành phẫu thuật mạch máu đã phát triển trong khoảng 60 năm qua, với xu hướng chuyển dịch sang chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn và tăng cường sử dụng các biện pháp tái tưới máu nội mạch.

Xơ vữa động mạch ngoại biên được công nhận rộng rãi là một dấu chỉ báo cho xơ vữa động mạch vành và mạch máu não (tỷ lệ tử vong trong 5 năm là khoảng 30% ở bệnh nhân đau cách hồi (intermittent claudication) và 50% ở người bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đe dọa chi (CLTI)). Liệu pháp nội khoa tối ưu ở người bệnh có đau cách hồi thường hiệu quả hơn là can thiệp trực tiếp vào vấn đề xơ vữa động mạch chân. Liệu pháp này bao gồm cai thuốc lá, tập thể dục thường xuyên, kiểm soát huyết áp tối ưu, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, liệu pháp hạ lipid máu bao gồm statin và kiểm soát đường huyết.

Thiểu năng động mạch chi dưới mạn tính có thể gây ra đau cách hồi từ nhẹ đến nặng, hoặc khi tiến triển hơn là đau khi nghỉ, loét và hoại thư ngọn chi. Thiểu năng động mạch cũng có thể không có triệu chứng hoặc được phát hiện tình cờ khi sàng lọc (ví dụ: trong quá trình thăm khám bàn chân ở người bệnh đái tháo đường).

THIẾU MÁU CỤC BỘ CHI DƯỚI MẠN TÍNH

Đau cách hồi

Triệu chứng

Đau cách hồi là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh động mạch ngoại biên (PAD) chi dưới. Bệnh thường gặp ở nam giới hơn và ảnh hưởng đến khoảng 5% nam giới trên 65 tuổi. Người bệnh cảm thấy đau kiểu chuột rút ở cơ chân khi đi bộ và giảm đi khi nghỉ ngơi. Quãng đường đi được trước khi cơn đau xuất hiện thường lặp lại khá hằng định và bị rút ngắn khi đi lên dốc. Bắp chân là vị trí bị ảnh hưởng thường xuyên nhất vì động mạch đùi nông là đoạn động mạch chi dưới phổ biến nhất bị xơ vữa. Nếu bệnh lý động mạch chủ yếu nằm ở các mạch máu gần hơn (đoạn gần) như động mạch chậu, cơn đau có thể lan lên đùi hoặc mông nếu vẫn tiếp tục đi bộ.

Các triệu chứng thường xuất hiện âm thầm và hay bị quy chụp cho các nguyên nhân cơ xương khớp. Người bệnh chỉ tìm đến tư vấn y tế khi các triệu chứng đã kéo dài vài tháng mà không cải thiện. Các yếu tố nguy cơ của đau cách hồi cũng giống như bất kỳ bệnh lý xơ vữa động mạch nào, và người bệnh cũng có thể mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ (cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim (NMCT) cũ hoặc từng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)) hoặc bệnh mạch máu não (đột quỵ cũ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua). Đau cách hồi phổ biến gấp đôi ở người bệnh đái tháo đường so với người không mắc bệnh. Gần như tất cả người bệnh đều từng hút thuốc lá ở một giai đoạn nào đó. Mức độ nghiêm trọng của bệnh động mạch gia tăng theo số lượng thuốc lá tiêu thụ, với những người nghiện thuốc nặng có nguy cơ bị đau cách hồi cao gấp bốn lần. Ngay cả một điếu thuốc mỗi ngày cũng đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ đáng kể gây xơ vữa động mạch, tương tự như việc hút thuốc thụ động. Những người không hút thuốc bị mắc bệnh này hầu như luôn có các yếu tố nguy cơ khác; phần lớn đều bị tăng huyết áp, và những người này có nguy cơ phát triển PAD cao gấp 2,5 đến 4 lần (đã hiệu chỉnh theo tuổi). Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đồng mắc, đặc biệt là hút thuốc lá, làm tăng cấp số nhân nguy cơ bệnh. Đa hồng cầu là một yếu tố nguyên nhân hiếm gặp hơn. Cũng có một số bằng chứng về các rối loạn tăng đông di truyền tập trung ở những người thân nam giới của bệnh nhân nam mắc PAD.

Dấu hiệu thực thể của đau cách hồi

Mạch ngoại vi thường mất hoặc giảm ở bên bị ảnh hưởng, nhưng việc thăm khám tại chỗ thường không ghi nhận gì đặc biệt khác. Các mạch mu chân, mạch chày sau và mạch khoeo hầu như luôn luôn mất; mạch đùi yếu hoặc mất trong khoảng 30% trường hợp. Các thay đổi dinh dưỡng da (trophic changes) hiếm khi hiện diện. Cần khám toàn thân hệ thống để tìm kiếm các dấu hiệu khác của xơ vữa động mạch, những yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến việc điều trị và tiên lượng.

Diễn tiến tự nhiên của đau cách hồi

Số phận của chi: Diễn biến lâm sàng của đau cách hồi đối với chi phần lớn là lành tính. Ba phần tư số người bệnh giữ nguyên tình trạng hoặc tự cải thiện quãng đường đi bộ. Chỉ 2% người bị đau cách hồi sau đó tiến triển đến mức phải cắt cụt chi lớn (major amputation). Việc tiếp tục hút thuốc làm tăng nguy cơ cần phẫu thuật tái tạo hoặc cắt cụt chi lớn. Người bệnh đái tháo đường có nguy cơ cắt cụt chi lớn cao hơn vì họ có nguy cơ cao bị xơ vữa động mạch ở các mạch máu xa (đoạn xa) quan trọng.

Số phận của người bệnh: Như đã đề cập, PAD chi dưới là một dấu chỉ báo của xơ vữa động mạch toàn thân. Mức độ nghiêm trọng của PAD (ước tính bằng chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABPI)) có liên quan đến sự gia tăng bệnh động mạch vành và tỷ lệ tử vong chung. Khoảng 10% người bị đau cách hồi gặp biến cố tim mạch không tử vong (NMCT hoặc đột quỵ) trong vòng 5 năm và tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 30%, với ba phần tư số ca tử vong là do các biến cố tim mạch. Hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ tử vong ở người bị đau cách hồi từ 1,5 đến 3,0 lần.

Thiếu máu cục bộ nặng

Thiếu máu cục bộ chi dưới nặng thường biểu hiện ở những người bệnh lớn tuổi hơn và ít hoạt động thể chất hơn so với những người bị đau cách hồi điển hình.

Các biểu hiện đầu tiên của thiếu máu cục bộ nặng phát triển ở bàn chân (nơi xa tim nhất) và có thể bao gồm: