Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier
CHƯƠNG 42. CÁC RỐI LOẠN TĨNH MẠCH CHI DƯỚI
Venous disorders of the lower limb
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 42, 592-600
Huyết khối tĩnh mạch và hội chứng hậu huyết khối
Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch chi dưới
Máu được dẫn lưu từ chi dưới thông qua hai hệ thống riêng biệt. Hệ thống tĩnh mạch sâu (deep venous system) dẫn lưu máu từ các mô sâu của bàn chân và các cơ vùng cẳng chân, đùi. Các tĩnh mạch sâu này nằm trong khối cơ chi dưới và bao gồm các xoang tĩnh mạch cơ dép (soleal venous sinuses) lớn. Sự co cơ trong quá trình đi bộ và các vận động khác bơm máu trở về tim ngược chiều trọng lực (được gọi là bơm cơ). Dòng chảy ngược hướng về phía bàn chân bình thường được ngăn chặn bởi các van trong hệ thống.
Da và các mô khác nằm nông hơn so với mạc sâu (deep fascia) dẫn lưu về hệ thống nông (superficial system) với hai mạch máu chính: tĩnh mạch hiển lớn (long/great saphenous vein – LSV) và tĩnh mạch hiển bé (short/small saphenous vein – SSV). Tĩnh mạch hiển lớn (LSV) nhận các nhánh từ mặt trước trong của chi (và cả từ thành bụng trước dưới). Đoạn cuối của nó xuyên qua mạc sàng (fascia lata) ở vùng bẹn để đổ vào tĩnh mạch đùi (sâu) tại vị trí nối tĩnh mạch hiển – đùi (saphenofemoral junction – SFJ; xem Hình 42.3). Tĩnh mạch hiển bé (SSV) dẫn lưu vùng sau cẳng chân dưới gối và đi xuyên qua mạc sâu vào tĩnh mạch khoeo (popliteal vein) thuộc hệ thống tĩnh mạch sâu tại vị trí nối tĩnh mạch hiển – khoeo (saphenopopliteal junction – SPJ).
Nếu các tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển bé bị loại bỏ hoặc triệt tiêu, một mạng lưới các tĩnh mạch nông nối thông hiện có sẽ đảm nhận việc dẫn lưu máu từ chi. Mặc dù hệ thống nông không có bơm cơ để hỗ trợ hồi lưu tĩnh mạch, các van tại SFJ, SPJ và các tĩnh mạch xuyên (perforating veins) giúp ngăn chặn dòng chảy ngược từ hệ thống sâu ra hệ thống nông. Một số tĩnh mạch xuyên dẫn máu từ hệ nông vào hệ sâu. Hầu hết các tĩnh mạch xuyên nằm ở mặt trong bắp chân phía trên mắt cá, nhưng có một tĩnh mạch xuyên khá hằng định là “tĩnh mạch xuyên Hunter” (Hunterian perforator) nằm ở mặt trong vùng giữa đùi.
Biểu hiện lâm sàng và hậu quả của huyết khối tĩnh mạch
Bệnh lý thuyên tắc huyết khối và các hậu quả bất lợi của nó rất phổ biến, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính (deep vein thrombosis – DVT), thuyên tắc phổi (pulmonary embolism) và viêm tắc tĩnh mạch nông (superficial thrombophlebitis). DVT thường xảy ra nhất như một biến chứng của các phẫu thuật lớn (major surgery), gãy xương chi dưới, bệnh lý nền cấp tính hoặc tình trạng bất động. Khoảng một phần ba số ca DVT xuất hiện mà không có nguyên nhân rõ ràng, mặc dù nhiều người trong số này có thể có tình trạng tăng đông máu tiềm ẩn. Các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và quản lý DVT cấp tính và thuyên tắc phổi được thảo luận trong Chương 12, Các biến chứng của Phẫu thuật.
DVT là một vấn đề tại chỗ cấp tính và thường gây ra các biến chứng lâu dài nghiêm trọng cho chi bị ảnh hưởng, nhưng còn có thêm nguy cơ tiềm tàng là thuyên tắc phổi. Chi bị ảnh hưởng được gọi là chi hậu huyết khối (post-thrombotic limb) hoặc, kém chính xác hơn, là chi hậu viêm tắc tĩnh mạch. Thông thường, người bệnh (patient) đến khám với tình trạng chi hậu huyết khối mà không có tiền sử DVT có triệu chứng hoặc đã được chẩn đoán trước đó, mặc dù nhiều người đã từng trải qua phẫu thuật lớn hoặc gãy xương chi dưới, khi mà một đợt DVT “thầm lặng” có thể đã xảy ra.
Sinh lý bệnh của các vấn đề hậu huyết khối
Sau một đợt DVT, huyết khối trong tĩnh mạch bị tắc nghẽn sẽ trải qua quá trình viêm, tổ chức hóa và sau đó tiêu đi trong một khoảng thời gian, cho phép tái thông thương (recanalisation) tĩnh mạch. Quá trình này thường làm tổn thương các van, khiến chúng trở nên suy yếu do các lá van không thể khép kín. Điều này có nghĩa là một cột máu liên tục sẽ trào ngược xuống dưới, làm tăng áp lực tĩnh mạch đoạn xa. Tình trạng này được gọi là suy tĩnh mạch sâu mạn tính (chronic deep venous insufficiency) và có thể mất nhiều tháng hoặc nhiều năm để phát triển và trở nên có triệu chứng.
Khi đứng, áp lực tĩnh mạch cổ chân ở người trưởng thành bình thường là khoảng 125 cm nước (khoảng 12.25 kPa). Áp lực này giảm đáng kể khi đi bộ nhờ hoạt động của bơm cơ bắp chân và chức năng van. Ở chi hậu huyết khối, áp lực tĩnh mạch cổ chân vẫn ở mức cao khi đi bộ vì máu trào ngược xuống đoạn xa hoặc các tĩnh mạch bị tắc nghẽn ngăn cản sự hồi lưu tĩnh mạch. Điều này dẫn đến suy van thứ phát ở các tĩnh mạch xuyên; máu bị ép ra hệ thống nông gây tăng áp lực tĩnh mạch cục bộ, phá vỡ động lực học mạch máu bình thường ở da và mô dưới da. Tình trạng này làm giảm sức sống của da, gây nguy cơ loét, và việc chữa lành các tổn thương da thường rất chậm. Các dấu hiệu tại chỗ đặc trưng của một chi hậu huyết khối nặng được liệt kê trong Hộp 42.1 (xem thêm Hình 42.1).
Các yếu tố sau góp phần vào đặc điểm lâm sàng:
- Sự ứ trệ tĩnh mạch hạn chế việc tái cung cấp máu động mạch cho mao mạch.
- Các luồng thông động – tĩnh mạch (shunts) bên dưới vùng da bị ảnh hưởng chuyển hướng máu ra khỏi các mao mạch trung bì.
- Tăng áp lực tĩnh mạch gây giãn các tiểu tĩnh mạch tại chỗ và mạng lưới mao mạch, cho phép protein huyết tương rò rỉ vào khoảng gian bào. Fibrin trùng hợp tạo thành một lớp bao quanh mao mạch, có thể cản trở sự trao đổi chất giữa máu và mô.
Bảng 42.1 Tóm tắt các rối loạn tĩnh mạch chi dưới
| Bệnh lý cơ bản | Quá trình sinh lý bệnh | Biểu hiện lâm sàng |
|---|---|---|
| Giãn tĩnh mạch (Varicose veins) – suy van ở các tĩnh mạch nối giữa hệ thống sâu và nông; thường bắt đầu bằng suy van hiển – đùi. | Thất bại của bơm cơ khiến máu bị ép từ hệ thống tĩnh mạch sâu sang hệ thống nông qua các van suy, gây giãn và xoắn vặn từ từ các tĩnh mạch nông. Tăng áp lực tĩnh mạch có thể gây biến đổi da mạn tính và đôi khi gây loét. Phụ nữ thường bị ảnh hưởng nhiều hơn nam giới; giãn tĩnh mạch thường xuất hiện lần đầu trong thai kỳ. | Sự phát triển chậm dần của các tĩnh mạch nông giãn, xoắn vặn, màu tím nổi rõ. Người bệnh thường than phiền đau tức, đặc biệt sau khi đứng lâu. Người bệnh có thể lo lắng về mặt thẩm mỹ hoặc sợ bệnh tiến triển/loét nếu có tiền sử gia đình. Đau giảm khi kê cao chân. Các mạch máu giãn dễ bị chấn thương và có thể chảy máu nhiều. |
| Huyết khối tĩnh mạch nông (tức viêm tắc tĩnh mạch – thrombophlebitis), thường xảy ra ở các búi giãn tĩnh mạch xoắn vặn; phổ biến hơn trong thai kỳ. Đôi khi ảnh hưởng đến tĩnh mạch bình thường trong viêm tắc tĩnh mạch di chuyển (thrombophlebitis migrans) xảy ra ở người bệnh có ung thư tạng. | Huyết khối tự phát trong tĩnh mạch nông; kích hoạt phản ứng viêm ở thành mạch và các mô xung quanh. | Khởi phát nhanh chóng với đau cấp tính, khu trú rõ rệt và ấn đau, liên quan đến các tĩnh mạch giãn. Da bên trên đỏ và phù nề; tĩnh mạch bên dưới cứng và sờ thấy dạng nốt. Nhiễm trùng (Infection) không phải là đặc điểm bệnh lý, do đó điều trị kháng sinh không hiệu quả. Điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) để kiểm soát triệu chứng và người bệnh thường cần một đợt thuốc chống đông ngắn hạn để ngăn cục máu đông lan rộng. Người bệnh nên được chuyển đến đơn vị chuyên khoa DVT nếu nghi ngờ viêm tắc tĩnh mạch, để siêu âm Duplex xác chẩn. Hiếm khi cần thắt tĩnh mạch nông tại vị trí nối với tĩnh mạch sâu để ngăn huyết khối lan vào hệ thống sâu. Cần xem xét can thiệp tĩnh mạch nông khi tĩnh mạch đã tái thông. |
| Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep venous thrombosis) – yếu tố thuận lợi gồm tiền sử DVT, thai kỳ, liệu pháp estrogen, phẫu thuật lớn, chấn thương, béo phì, ung thư bụng hoặc chậu, bất động, tăng đông máu, và tuổi cao. Các chuyến bay đường dài có thể là một yếu tố. Có thể biến chứng thành thuyên tắc phổi. | Huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch sâu vùng bắp chân; có thể lan rộng về phía gần vào các tĩnh mạch chậu – đùi. Có thể gây tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch cả ngắn hạn và dài hạn. Sự tái thông thương tự phát có thể gây suy van tĩnh mạch sâu, tức là suy tĩnh mạch mạn tính, và sưng nề tại chỗ. Biến chứng muộn là tăng áp lực tĩnh mạch hậu huyết khối. Tình trạng này cản trở dòng chảy mao mạch và ức chế trao đổi chất; hồng cầu thoát mạch gây lắng đọng haemosiderin dưới da. Các tác động kết hợp gây teo da và mỡ dưới da, xơ hóa, khó lành thương và dễ bị loét. | Biểu hiện cấp tính điển hình là đau và sưng bắp chân, cổ chân kèm ấn đau bắp chân nhưng thường không có triệu chứng. Gấp mu bàn chân có thể gây đau (Dấu hiệu Homan). Chân thường ấm và màu sắc bình thường, nhưng có thể không bắt được mạch do phù nề. Nếu liên quan đến tĩnh mạch chậu – đùi, đùi cũng sẽ bị sưng. Biến chứng muộn là chi hậu huyết khối với phù cứng mạn tính và cổ chân bị thắt nhỏ lại do xơ mỡ da (lipodermatosclerosis). Da bị teo, đóng vảy và sẫm màu (chàm tĩnh mạch/chàm giãn tĩnh mạch). Vùng da trên mắt cá trong dễ bị loét mạn tính nhất sau chấn thương nhỏ. |
Hộp 42.1 Các dấu hiệu của chi hậu huyết khối nặng
|
Hình 42.1 Chi hậu huyết khối và chàm tĩnh mạch. (A) Loét tĩnh mạch đã lành cho thấy mất lớp mỡ dưới da tại chỗ và nhiễm sắc tố xung quanh. (B) Một người đàn ông 66 tuổi không có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu biểu hiện sưng rõ rệt ở chân trái kèm nhiễm sắc tố ở vùng “gaiter” mặt ngoài, biểu hiện của chàm tĩnh mạch. Chân phải có giãn tĩnh mạch mức độ trung bình; sự đổi màu xanh quanh cả hai mắt cá chân là thay đổi do tuổi tác gây ra bởi các tiểu tĩnh mạch giãn và không có ý nghĩa lâm sàng. Trên siêu âm Doppler màu, có bằng chứng tổn thương huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân trái. (C) Chi hậu huyết khối hai bên ở một phụ nữ 57 tuổi với chàm tĩnh mạch nặng, teo mỡ, dấu hiệu loét tĩnh mạch cũ đã lành và giãn tĩnh mạch.
ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN
Tiếp tục với tài khoản của bạn
Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ