Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 48. Các rối loạn của tuyến giáp, tuyến cận giáp và tuyến thượng thận

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 48. CÁC RỐI LOẠN CỦA TUYẾN GIÁP, TUYẾN CẬN GIÁP VÀ TUYẾN THƯỢNG THẬN

Disorders of the thyroid, parathyroid and adrenal glands
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 48, 671-686

Giới thiệu

Người bệnh mắc các rối loạn tuyến giáp thường đến gặp bác sĩ phẫu thuật nhất vì một khối u vùng cổ; khối u này có thể không có triệu chứng, hoặc gây ra các triệu chứng chèn ép, hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Tình trạng phì đại tuyến giáp được gọi chung là bướu giáp (goitre) – bắt nguồn từ tiếng Latin guttur nghĩa là cổ họng. Ngày nay, người bệnh ngày càng được chuyển đến nhiều hơn với các nhân giáp (nodules) được phát hiện qua siêu âm trong quá trình thăm khám các triệu chứng vùng cổ có vẻ không liên quan. Phì đại có thể là một khối riêng biệt hoặc phì đại toàn bộ tuyến; trong mọi trường hợp, ưu tiên hàng đầu là phải loại trừ bệnh ác tính. Hầu hết người bệnh đều ở trạng thái bình giáp (euthyroid) về mặt lâm sàng và sinh hóa (nghĩa là nồng độ hormon bình thường). Một số người bệnh có thể bị cường giáp (nhiễm độc giáp) và được chỉ định phẫu thuật vì điều trị nội khoa thất bại và không phù hợp với điều trị bằng đồng vị phóng xạ.

Người bệnh mắc bệnh lý tuyến cận giáp có thể biểu hiện bằng tình trạng tăng canxi máu có triệu chứng hoặc tăng canxi máu không triệu chứng được phát hiện qua xét nghiệm sinh hóa, gây ra bởi sự dư thừa hormon tuyến cận giáp (PTH), tức là cường cận giáp (HPT). Nguyên nhân có thể là một u tuyến (adenoma) đơn độc; tăng sản đa tuyến; hoặc hiếm gặp hơn là ung thư biểu mô (carcinoma). Cường cận giáp nguyên phát (pHPT) chỉ có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật.

Bệnh lý tuyến thượng thận có thể biểu hiện dưới dạng một khối u thượng thận không triệu chứng được tìm thấy trong quá trình chẩn đoán hình ảnh cắt lớp; các “u tình cờ” (incidentalomas) dạng này được tìm thấy trong khoảng 4% các ca chụp cắt lớp vi tính (CT) ở người lớn. Các khối u thượng thận có triệu chứng biểu hiện với các đặc điểm lâm sàng của tình trạng dư thừa nội tiết tố; các biểu hiện này thay đổi tùy thuộc vào tế bào nguồn gốc của khối u.

CÁC RỐI LOẠN CỦA TUYẾN GIÁP

Các đặc điểm sinh lý bệnh và lâm sàng của các rối loạn khác nhau được tóm tắt trong Bảng 48.1. Riêng các bệnh lý ác tính của tuyến giáp sẽ được trình bày ở phần sau.

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tuyến giáp trong thực hành ngoại khoa

Phì đại lan tỏa hoặc toàn bộ tuyến giáp

Hầu hết các trường hợp sưng to tuyến giáp ở các quốc gia thu nhập cao là bướu giáp keo rải rác (sporadic colloid goitres), tức là tình trạng tăng sản đa nhân hoặc lan tỏa. Bướu giáp đa nhân thường gặp hơn, với tỷ lệ nữ/nam dao động từ 5:1 đến 10:1. Chúng phát triển chậm và cuối cùng có thể hình thành các nhân ưu thế với khả năng tự chủ chức năng (tức là các nhân độc sản xuất hormon tuyến giáp). Hình ảnh lâm sàng của bướu giáp đa nhân được thể hiện trong Hình 48.1.

Thiếu hụt i-ốt là nguyên nhân thường gặp của bướu cổ địa phương (endemic goitres), thường thấy ở các vùng núi biệt lập như Pyrenees và Himalayas. Tình trạng này có thể phòng ngừa dễ dàng bằng cách bổ sung i-ốt vào chế độ ăn, thường là muối i-ốt. Bướu cổ địa phương thường mềm và bao gồm các nhân tăng sản. Chúng có thể đối xứng và kích thước rất lớn (Hình 48.2). Mặc dù gây mất thẩm mỹ, bướu cổ địa phương gây ra ít triệu chứng đáng ngạc nhiên, và người bệnh thường ở trạng thái bình giáp.

Ung thư biểu mô không biệt hóa (Anaplastic carcinoma) gây ra các khối sưng cứng, cố định ở tuyến giáp, thường gặp ở người bệnh nữ lớn tuổi. Thường có các triệu chứng xâm lấn như khàn tiếng (do xâm lấn thần kinh thanh quản quặt ngược [RLN]) và thở rít (stridor) do xâm lấn khí quản (Hình 48.3). U lympho tuyến giáp (thyroid lymphoma) ít gặp, biểu hiện bằng phì đại lan tỏa và cần được phân biệt với ung thư không biệt hóa vì chẩn đoán kịp thời có thể dẫn đến điều trị khỏi mà không cần phẫu thuật.

Trong bệnh Basedow (Basedow) (cường giáp nguyên phát), tuyến giáp thường phì đại nhẹ và nhẵn. Trong viêm tuyến giáp Hashimoto, tuyến phì đại vừa phải, chắc và có nhiều nốt nhỏ.

Nhân giáp đơn độc

Các nhân giáp đơn độc (Solitary thyroid nodules) rất phổ biến khi thăm khám lâm sàng, nhưng một nửa số trường hợp này thực chất là đa nhân khi chẩn đoán hình ảnh. Một nhân đơn độc thường được hình thành do tăng sản vô căn và, nếu riêng biệt, được gọi là u tuyến giáp (thyroid adenoma). Các nang tuyến giáp khá phổ biến, và cả u tuyến lẫn nang đều nằm trong mô tả của bướu giáp keo đơn thuần hoặc đa nhân.

Các nhân nhỏ được tìm thấy tình cờ, được chú ý khi người bệnh nuốt hoặc qua siêu âm. Chỉ 5% các nhân đơn độc thực sự là ác tính, nhưng tỷ lệ này tăng lên đáng kể ở những người bệnh có tiền sử chiếu xạ vùng cổ. Bụi phóng xạ từ thảm họa hạt nhân Chernobyl đã gây ra nhiều ca ung thư tuyến giáp ở trẻ em dưới 14 tuổi bị phơi nhiễm. Nguy cơ ung thư tuyến giáp cao hơn ở các nhân xuất hiện tại các cực điểm của độ tuổi (quá trẻ hoặc quá già), đặc biệt là ở trẻ em. Cần loại trừ ác tính ở bất kỳ nhân đơn độc nào, với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAC) là phương pháp chẩn đoán được lựa chọn.

Các đặc điểm khác liên quan đến phì đại tuyến giáp

Một vùng phì đại mới xuất hiện trên nền bướu giáp cũ có thể do xuất huyết vào trong nang hoặc nhân (xuất hiện nhanh chóng), sự phát triển của một nhân tăng sản hoặc ung thư biểu mô đang tiến triển. Nếu khối phì đại lan vào trung thất trước, phía sau xương ức (xem Hình 48.6), bướu giáp chìm sau xương ức (retrosternal goitre) này có thể chèn ép hoặc đẩy lệch khí quản, gây thở rít, thường chỉ rõ ràng khi cổ ở một số tư thế nhất định, như khi ngủ nghiêng một bên. Khàn tiếng hoặc thở rít cũng có thể do sự xâm lấn ác tính vào thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) hoặc khí quản. Liệt dây thanh âm thường gây biến đổi giọng nói (dysphonia) và cần phải soi thanh quản bằng ống mềm để kiểm tra dây thanh tại phòng khám.