Nhồi máu cơ tim cấp và đoạn st chênh lên

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Đo đoạn ST chênh lên không được chuẩn hóa; đo sự chênh lên liên quan với đoạn PR là chuẩn xác nhất.

■ ST chênh lên ³ 1 mm ở hai chuyển đạo liên tiếp là “tiêu chuẩn” để thực hiện liệu pháp tái tưới máu trong AMI. Tuy nhiên, chỉ đo mà không giải thích thì không nhạy và không đặc hiệu.

■ Máy tính đọc ECG không nhạy đối với STEMI.

■ Chiều cao và mức độ của ST chênh lên liên quan đến tiên lượng và lợi ích tiềm tàng của tiêu huyết khối.

ĐẠI CƯƠNG

Cách Đo ST Chênh Lên và Chênh Xuống

Phương pháp tốt nhất và dễ dàng nhất để xác định ST chênh là đo đoạn ST liên quan đến đoạn PR (Hình 6-1). Tái cực nhĩ xảy ra theo hướng ngược với sóng P, trong khoảng thời gian từ 40 – 80 ms sau khi kết thúc QRS, và thường làm giảm đoạn PR tại đường đẳng điện. Do có mối quan hệ với đoạn đẳng điện TP, nên đoạn PR có thể bị chênh xuống như một tình trạng bình thường. Nếu nó chênh xuống, đoạn ST tại điểm J (điểm nối giữa QRS và đoạn ST) cũng nên chênh xuống tương tự. Do quá trình tái cực nhĩ xảy ra dài nhất là 80 ms sau điểm J, nên có thể lựa chọn phương pháp là đo đoạn ST liên quan đến đoạn TP tại 60 ms hoặc 80 ms sau điểm J. Case 6-1 minh họa ST chênh lên dương tính giả do sóng P đảo kèm theo sóng tái cực nhĩ hướng lên.

Các thử nghiệm tiêu huyết khối hiếm khi chỉ rõ phương pháp hoặc vị trí đo ST. Người đọc điện tim, khi chẩn đoán STEMI, phải phối hợp với đường cơ sở và vị trí đo lường. Đây là vấn đề, bởi vì đo đoạn ST chênh lên rất khác nhau phụ thuộc vào vị trí đo, đặc biệt là khi đoạn ST lẫn vào trong sóng T mà không có đoạn dẹt ở đầu. Như vậy đoạn ST ở 60-80 ms sau điểm J có thể cao hơn ở điểm J đáng kể (xem các ECG 9-lb và 9-2b). Trong bất kì trường hợp nào, việc giải thích mang tính chủ quan của người đọc về sự biểu hiện đoạn ST dẫn tới chính xác hơn, độ nhạy cao hơn, chẩn đoán STEMI hơn là đo ST chênh lên.

Hình Dạng Đoạn ST

Đoạn ST thẳng là dấu hiệu thường gặp nhất trong NMCT cấp thành trước. ST chênh lõm là dấu hiệu hay gặp tiếp theo, nhưng đây cũng là dấu hiệu thường gặp nhất trong những tình trạng không phải bệnh lý. ST chênh lồi nhiều khả năng do STEMI. Mặc dù ST chênh lồi thường ít gặp hơn ST chênh lõm hoặc ST thẳng trong NMCT cấp, nhưng nó biểu hiện thì có liện quan đến vùng nhồi máu rộng hơn và phân suất tống máu (EF) thấp hơn khi xuất viện. Xem hình 6-2 về các ví dụ của ST chênh.

Trong NMCT cấp thành dưới hoặc bên, ST chênh lên dạng thẳng hoặc chênh lồi (“không lõm”) có độ đặc hiệu cao đối với STEMI.

Tiến Triển Của STEMI

Tắc Mạch Vành Hoàn Toàn Không Tưới Máu Tắc động mạch vành hoàn toàn không tái tưới máu, mà không có tuần hoàn bên tốt, biểu hiện sự tiến triển điển hình trên ECG như sau (Hình. 6-3; cũng như Hình. 8-3, 1A – 9A) :

■ Sóng T lớn, cả về chiều rộng và độ cao.

■ ST chênh lên, có thể dao động.

■ Sự hình thành sóng Q và giảm độ lớn sóng R. Sóng Q có thể bắt đầu hình thành nhỏ hơn 1 giờ, có thể phục hồi trong 6 giờ đầu và hình thành dạng hoàn toàn sau 12 giờ.

■ ST ổn định, thường chênh lên liên tục trong 12 giờ đầu.

■ Sóng T đảo trước khi ST trở về bình thường (trái ngược với viêm màng ngoài tim đọan ST trở về bình thường đầu tiên trước khi sóng T đảo); sóng T đảo ngược trong 72 giờ và thường < 3 mm.

■ ST trở về đẳng điện, có thể xảy ra trên 12 – 72 giờ, hoặc có thể không bao giờ trở về hoàn toàn, đặc biệt là trong NMCT cấp thành trước.

■ ST tái chênh lên có thể do nhồi máu rộng, tái tắc nghẽn sau khi tái tưới máu một phần NMCT cấp hoặc do viêm màng ngoài tim sau NMCT cấp.

■ Sóng Q biến mất trong vài ngày, vài tuần hoặc vài tháng trong 15 – 30 % trường hợp NMCT cấp.

■ Sóng T có thể trở về bình thường sau vài ngày, vài tuần, hoặc vài tháng.

Tái Tưới Máu Tắc Mạch Vành

Xem Chương 8 và 27.

■ ST sớm trở về bình thường và ổn định