Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh (Ấn bản thứ 2, 2026). CHƯƠNG 32. SỰ PHÁT TRIỂN VÀ CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG Ở THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH

CHƯƠNG 32. SỰ PHÁT TRIỂN VÀ CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG Ở THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH

Sarah Elizabeth Lawrence, Julia Elisabeth von Oettingen và Johnny Deladoëy

Bệnh viện Nhi đồng Đông Ontario, Ottawa, ON, Canada; Trung tâm Y tế Đại học McGill, Montreal, QC, Canada; Khoa Khoa học Y sinh, Đại học Svizzera Italiana, Lugano, Thụy Sĩ

32.1 Giới Thiệu

Trục tuyến giáp có lẽ là ví dụ điển hình nhất về các tương tác sinh lý giữa người mẹ, thai nhi và môi trường. Việc khám phá ra vai trò quan trọng của lượng iod mẹ nạp vào đối với sự phát triển bình thường của thai nhi cũng là một câu chuyện lịch sử về can thiệp thành công đầu tiên trong y tế dự phòng (preventive medicine).

Vào đầu thế kỷ 19, một số bác sĩ (ví dụ: Coindet năm 1813, Thụy Sĩ; Chatin năm 1851, Pháp) đã ủng hộ việc sử dụng iod để điều trị bướu giáp địa phương (endemic goiter), căn bệnh thường xuyên gây khốn khổ cho phụ nữ. Ý tưởng này vấp phải nhiều sự phản đối từ cộng đồng y khoa, vì người ta tin rằng iod gây độc cho con người. Năm 1896, Bauman và Ross đã chứng minh rằng 10% phần không hòa tan của tuyến giáp là iod, và họ phát hiện ra rằng phần này (được đặt tên là thyroiodine) có khả năng điều trị thành công chứng phù niêm (myxedema) và bướu giáp (goiter). Thử nghiệm lâm sàng có hệ thống đầu tiên nhằm đánh giá hiệu quả của muối iod trong việc ngăn ngừa bướu giáp đã được Marine và Kimball thực hiện (tại Akron, Ohio, vào năm 1916-1917), trên một nhóm thuần tập gồm 900 bé gái được điều trị so với 1200 bé gái không được điều trị. Thử nghiệm đã thành công, vì tỷ lệ mắc bướu giáp ở nhóm được điều trị chỉ là 0,2% so với mức 25% ở nhóm chứng. Sau đó vào năm 1922, dưới sự thúc đẩy của Eggenberger, một bác sĩ phẫu thuật người Thụy Sĩ, một trong những lần đầu tiên sử dụng muối iod có hệ thống ở cấp độ quần thể đã được áp dụng tại Bang Appenzel AR, một khu vực có bướu giáp địa phương. Kết quả thật ngoạn mục: tỷ lệ mắc bướu giáp ở trẻ em giảm mạnh, nhưng đáng kinh ngạc hơn là chứng bướu giáp ở trẻ sơ sinh và chứng đần độn (cretinism) gần như biến mất. Đây là một trong những minh chứng gián tiếp đầu tiên cho thấy việc cung cấp iod cho phụ nữ mang thai có thể ngăn ngừa sự phát triển bệnh lý tuyến giáp (thyroid disease) ở trẻ sơ sinh. Thật vậy, người mẹ cần lượng iod nạp vào gấp đôi mức bình thường để duy trì nồng độ hormone tuyến giáp bình thường; do đó, mẹ và trẻ sơ sinh đã (và vẫn đang) rất dễ bị tổn thương ở những khu vực có bướu giáp địa phương hoặc thiếu iod (iodine deficiency).

Ở thế giới phương Tây, bướu giáp địa phương và chứng đần độn bẩm sinh (congenital cretinism) hầu như đã biến mất nhờ việc bổ sung iod vào muối được nhiều quốc gia thực hiện. Hiện nay tại các khu vực này, những trường hợp suy giáp bẩm sinh (congenital hypothyroidism) nghiêm trọng nhất là do loạn sản tuyến yên (pituitary dysgenesis) và thường gặp hơn là loạn sản tuyến giáp (thyroid dysgenesis).

32.2 Phôi Thai Học Của Trục Dưới Đồi-Tuyến Yên-Tuyến Giáp

32.2.1 Tuyến Yên

Giống như tất cả các cơ quan khác, sự phát triển giải phẫu của hệ thống dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp xảy ra trong ba tháng đầu thai kỳ. Đến tuần thứ 3, một loạt các protein homeodomain hoặc các yếu tố phiên mã (transcription factors) bắt đầu thúc đẩy sự biệt hóa của não trước (forebrain) và vùng dưới đồi (hypothalamus) của phôi thai người. Hormone giải phóng thyrotropin có phản ứng miễn dịch (immunoreactive thyrotropin releasing hormone – TRH) bắt đầu có thể phát hiện được ở vùng dưới đồi của phôi thai người vào tuần thứ 8 đến tuần thứ 9 của tuổi thai sau thụ thai và cũng được sản xuất bởi ruột và tuyến tụy của thai nhi.

Về mặt giải phẫu, tuyến yên phát triển từ hai mầm ngoại bì (ectodermal anlagen): một thành phần thần kinh từ sàn của não trước nguyên thủy, và một túi Rathke (Rathke pouch) từ khoang miệng nguyên thủy. Túi Rathke có thể nhìn thấy vào tuần thứ 5, tiến triển thành một tuyến yên trưởng thành về mặt hình thái học vào tuần thứ 14 đến tuần thứ 15. Các mạch máu cửa-tuyến yên (pituitary-portal blood vessels) hiện diện vào thời điểm này và tiếp tục trưởng thành qua tuần thứ 30 đến tuần thứ 35. Một phổ rộng các dị tật bẩm sinh được gọi chung là khuyết tật đường giữa (midline defects), bao gồm không phân chia não trước (holoprosencephaly) và loạn sản vách-thị (septo-optic dysplasia), có thể liên quan đến suy giáp trung ương (central hypothyroidism) và các tình trạng suy thùy trước tuyến yên khác. Các cơ chế phân tử nằm dưới những dị tật này đã được xác định trong một số trường hợp. Trong chính bản thân tuyến yên, PROP-1 và PIT-1 là các yếu tố tận cùng trong dòng thác biệt hóa của các tế bào tuyến yên, và sự thiếu hụt PIT1 hoặc PROP1 dẫn đến những khiếm khuyết sâu sắc trong quá trình bài tiết hormone tăng trưởng, prolactin và hormone kích thích tuyến giáp (TSH), cũng như chứng thiểu sản tuyến yên phụ thuộc tuổi (age-dependent pituitary hypoplasia).

32.2.2 Tuyến Giáp

Tuyến giáp ở người phát triển từ một mầm giữa có nguồn gốc từ sàn hầu nguyên thủy và từ các mầm bên lót thành từng đôi từ túi hầu thứ tư. Niềm tin từ lâu cho rằng các mầm bên là nguồn duy nhất tạo ra các tế bào sản xuất calcitonin đã bị thách thức bởi quan sát gần đây cho thấy các tuyến giáp dưới lưỡi (sublingual thyroids) có nguồn gốc hoàn toàn từ mầm giữa cũng chứa mRNA và protein calcitonin. Ngược lại, các tế bào nang tuyến giáp (thyroid follicular cells) có thể biệt hóa bên trong các mầm bên, như được minh họa bằng các quan sát mô học cũng như ở những bệnh nhân mà mô tuyến giáp duy nhất của họ là một mô lạc chỗ bên (lateral ectopy). Cả cấu trúc giữa và bên đều có thể nhìn thấy vào ngày thứ 16 đến ngày thứ 17 của thai kỳ; đến ngày thứ 50, chúng đã hợp nhất và tuyến giáp đã di chuyển đến vị trí định sẵn ở vùng cổ trước. Ống giáp móng (thyroglossal duct), từ lỗ tịt (foramen cecum) đến vị trí cuối cùng của tuyến giáp, có thể tồn tại và được cấu tạo bởi các tế bào nang tuyến giáp đã thoái hóa. Bên trong tuyến giáp, sự cô đặc iod, các thụ thể TSH, thyroglobulin, cùng với mRNA và protein của enzyme thyroid peroxidase có thể được chứng minh vào ngày thứ 70.

Quá trình hình thành phôi thai tuyến giáp (Thyroid embryogenesis) phụ thuộc vào sự biểu hiện của một trình tự được lập trình sẵn của các gen hộp homeobox và các yếu tố phiên mã, bao gồm yếu tố phiên mã tuyến giáp-1 và -2 (thyroid transcription factors-1 and -2, TTF-1 hoặc TiTF-1, còn được gọi là gen hộp NK2 homeobox 1 (NKX2-1); và TTF-2, còn được gọi là gen hộp Forkhead box E1 (FOXE-1)), cùng với gen hộp bắt cặp 8 (Paired box gene 8, PAX8). Ở chuột sơ sinh, sự bất hoạt cả hai alen của gen Nkx2.1 dẫn đến việc không có cả tuyến yên và tuyến giáp, với sự vắng mặt hoàn toàn của cả tế bào nang tuyến giáp và tế bào C sản xuất calcitonin, trong khi bất hoạt gen Pax8 dẫn đến một tuyến giáp nhỏ bao gồm hầu như chỉ có các tế bào C. Phôi chuột thiếu gen FoxE-1 (FoxE-1 null mouse embryos) có thể không có tuyến giáp hoặc có một tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi, nhưng tất cả chuột con mới sinh đều bị vô giáp (athyreosis) kèm theo sứt môi chẻ vòm (cleft palate). Tuy nhiên, các đột biến ở các gen tương đồng ở người chỉ chiếm nhiều nhất là 2% các trường hợp loạn sản tuyến giáp. Do đó, các gen và con đường sinh học khác tác động lên các yếu tố ngoại lai có thể là nguyên nhân gây ra loạn sản tuyến giáp.

32.2.3 Vai Trò Có Thể Có Của Quá Trình Hình Thành Mạch Máu Phôi Thai Đối Với Sự Phát Triển Tuyến Giáp

Mối liên hệ về thời gian và không gian giữa quá trình hình thành mạch máu (vasculogenesis) và sự phát triển não bộ đã được Vesale gợi ý, và cho đến gần đây, quá trình tạo mạch (angiogenesis) vẫn được coi là một quá trình thụ động xảy ra thứ phát nhằm đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của mô não đang phát triển. Quan điểm này đã bị thách thức bởi các công trình cho thấy các tế bào thần kinh và mạch máu cùng phát triển và tuân theo các tín hiệu dẫn đường giống nhau.