Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) trên bệnh nhân suy thận mạn (Chronic Kidney Disease – CKD) là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra ở những người mắc CKD, có thể là ĐTĐ type 2 sẵn có hoặc ĐTĐ mới khởi phát sau CKD.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 20-40% bệnh nhân CKD có ĐTĐ
• Phân bố:
  • Giới: Tỷ lệ tương đương giữa nam và nữ
  • Tuổi: Tăng theo độ tuổi, đặc biệt sau 50 tuổi
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Béo phì
  • Tăng huyết áp
  • Tiền sử gia đình có ĐTĐ
  • Mức độ suy thận (tăng theo giai đoạn CKD)

1.3. Sinh lý bệnh

• Kháng insulin:
  • Tăng do tích lũy độc chất ure máu
  • Viêm mạn tính
  • Stress oxy hóa
• Rối loạn chức năng tế bào β:
  • Độc tính của tăng ure máu lên tế bào β
  • Cường cận giáp thứ phát
• Giảm thanh thải insulin:
  • Giảm đào thải insulin qua thận
• Rối loạn chuyển hóa glucose:
  • Giảm tân sinh glucose ở thận
  • Tăng sản xuất glucose ở gan
• Rối loạn nội tiết:
  • Kháng vitamin D
  • Thiếu máu
• Tác động của thuốc điều trị CKD:
  • Corticosteroid có thể làm tăng đường huyết
  • Một số thuốc ức chế men chuyển (ACEi) có thể cải thiện nhạy cảm insulin

1.4. Phân loại

1. ĐTĐ type 2 trên nền CKD
2. ĐTĐ mới khởi phát sau CKD
3. Phân loại theo mức độ CKD (dựa trên eGFR):
   • Giai đoạn 1: ≥ 90 mL/min/1.73m²
   • Giai đoạn 2: 60-89 mL/min/1.73m²
   • Giai đoạn 3a: 45-59 mL/min/1.73m²
   • Giai đoạn 3b: 30-44 mL/min/1.73m²
   • Giai đoạn 4: 15-29 mL/min/1.73m²
   • Giai đoạn 5: < 15 mL/min/1.73m² hoặc lọc máu

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Triệu chứng ĐTĐ: Đa niệu, đa uống, sút cân (có thể không rõ ràng do CKD)
  • Triệu chứng CKD: Phù, mệt mỏi, chán ăn
• Dấu hiệu:
  • Dấu hiệu CKD: Tăng huyết áp, thiếu máu, phù
  • Dấu hiệu ĐTĐ: Có thể không rõ ràng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm đường huyết

a) Đường huyết lúc đói (FPG):

• Tiêu chuẩn: ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) trong 2 lần xét nghiệm
• Ưu điểm: Đơn giản, rẻ tiền
• Nhược điểm: Có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc điều trị CKD

b) Đường huyết ngẫu nhiên:

• Tiêu chuẩn: ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Ưu điểm: Nhanh, không cần chuẩn bị
• Nhược điểm: Độ nhạy thấp

c) HbA1c:

• Tiêu chuẩn: ≥ 6.5%
• Ưu điểm: Phản ánh kiểm soát đường huyết trong 2-3 tháng
• Nhược điểm: Có thể không chính xác trong CKD do:
  • Thiếu máu
  • Giảm tuổi thọ hồng cầu
  • Tăng carbamyl hóa hemoglobin trong tăng ure máu

2.2.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT)

• Quy trình:
  • Nhịn đói 8-12 giờ
  • Uống 75g glucose hòa tan trong 300ml nước
  • Đo đường huyết tại thời điểm 0 và 2 giờ sau uống
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
• Ưu điểm:
  • Độ nhạy cao, phát hiện sớm rối loạn dung nạp glucose
• Nhược điểm:
  • Khó thực hiện ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối

2.2.3. Đánh giá chức năng thận

a) Xét nghiệm sinh hóa:

• Creatinine huyết thanh
• eGFR (sử dụng công thức CKD-EPI hoặc MDRD)
• Ure máu
• Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, HCO3-)
• Albumin, protein toàn phần
• Canxi, phospho, PTH

b) Xét nghiệm nước tiểu:

• Tỷ số albumin/creatinine niệu (UACR)
• Protein/creatinine niệu

c) Siêu âm thận:

• Đánh giá kích thước, cấu trúc thận

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA (American Diabetes Association):
  1. FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L), hoặc
  2. Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), hoặc
  3. HbA1c ≥ 6.5% (cần thận trọng đánh giá ở bệnh nhân CKD), hoặc
  4. Đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Kết hợp với chẩn đoán CKD dựa trên eGFR và/hoặc albumin niệu kéo dài > 3 tháng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. Tăng đường huyết do stress:
   • Thường xảy ra trong đợt cấp của bệnh lý thận
   • Đường huyết trở về bình thường sau khi tình trạng cấp tính ổn định
2. Rối loạn dung nạp glucose:
   • Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT: 140-199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L)
3. ĐTĐ type 1:
   • Hiếm gặp ở bệnh nhân CKD người lớn
   • Thường có kháng thể tự miễn dương tính

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ
2. Tối ưu hóa điều trị CKD và làm chậm tiến triển của bệnh thận
3. Cân nhắc nguy cơ hạ đường huyết và tích lũy thuốc do suy giảm chức năng thận
4. Điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch
5. Cá thể hóa mục tiêu điều trị dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Thay đổi lối sống

a) Chế độ ăn:

• Hạn chế natri: < 2g/ngày
• Protein: 0.8g/kg/ngày (điều chỉnh theo mức độ CKD)
• Kiểm soát kali và phospho trong khẩu phần
• Chế độ ăn giàu chất xơ, ít chất béo bão hòa
• Kiểm soát lượng dịch nhập (tùy mức độ CKD)

b) Tập luyện:

• Khuyến khích hoạt động thể chất vừa phải
• 150 phút/tuần hoạt động cường độ trung bình (điều chỉnh theo khả năng bệnh nhân)

c) Kiểm soát cân nặng:

• Mục tiêu: BMI 18.5-24.9 kg/m2
• Giảm cân từ từ: 0.5-1 kg/tuần ở bệnh nhân thừa cân, béo phì

d) Bỏ thuốc lá và hạn chế rượu bia

3.2.2. Điều trị nội khoa

a) Metformin:

• Cơ chế tác dụng: Giảm sản xuất glucose ở gan, tăng nhạy cảm insulin
• Chỉ định: Có thể sử dụng ở bệnh nhân CKD giai đoạn 1-3a
• Liều dùng:
  • eGFR > 45 mL/min/1.73m²: Liều tối đa 2000mg/ngày .
  • eGFR 30-45 mL/min/1.73m²: Liều tối đa 1000mg/ngày
• Chống chỉ định: eGFR < 30 mL/min/1.73m² (Lưu ý: Metformin bị giới hạn chỉ định ở bệnh nhân có eGFR > 45 mL/min/1.73m² ở Việt Nam)
• Theo dõi: Chức năng thận, nguy cơ nhiễm toan lactic

b) Các thuốc ức chế SGLT-2:

• Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu glucose ở thận, tăng bài tiết glucose qua nước tiểu
• Chỉ định: Khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ và CKD để bảo vệ thận
• Các thuốc và liều dùng:
  1. Empagliflozin: • Liều: 10mg/ngày đến 25mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 20 mL/min/1.73m²
  2. Dapagliflozin: • Liều: 10mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 25 mL/min/1.73m²
  3. Canagliflozin: • Liều: 100mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 30 mL/min/1.73m²
• Ưu điểm: Làm chậm tiến triển CKD, giảm nguy cơ tim mạch
• Theo dõi: Chức năng thận, nhiễm trùng đường tiết niệu, mất nước

c) Các thuốc chủ vận thụ thể GLP-1:

• Cơ chế tác dụng: Kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose, giảm tiết glucagon

• Chỉ định: Có thể sử dụng an toàn ở hầu hết các giai đoạn CKD
• Các thuốc và liều dùng:
  1. Liraglutide: • Liều khởi đầu: 0.6mg/ngày, tiêm dưới da • Tăng liều: 0.6mg mỗi tuần • Liều tối đa: 1.8mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 15 mL/min/1.73m²
  2. Semaglutide: • Dạng tiêm: Khởi đầu 0.25mg/tuần, tăng lên 0.5mg/tuần sau 4 tuần, tối đa 1mg/tuần • Dạng uống: Khởi đầu 3mg/ngày, tăng lên 7mg/ngày sau 30 ngày, tối đa 14mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 15 mL/min/1.73m²
  3. Dulaglutide: • Liều: 0.75mg/tuần, có thể tăng lên 1.5mg/tuần • Có thể sử dụng ở tất cả các giai đoạn CKD, kể cả bệnh thận giai đoạn cuối
• Ưu điểm: Giảm cân, bảo vệ thận, giảm nguy cơ tim mạch
• Theo dõi: Triệu chứng tiêu hóa, nguy cơ viêm tụy cấp

d) Các thuốc ức chế DPP-4:

• Cơ chế tác dụng: Ức chế enzyme phân hủy GLP-1, tăng tiết insulin phụ thuộc glucose
• Chỉ định: An toàn và có thể sử dụng ở tất cả các giai đoạn CKD
• Các thuốc và liều dùng:
  1. Sitagliptin: • eGFR ≥ 45 mL/min/1.73m²: 100mg/ngày • eGFR 30-45 mL/min/1.73m²: 50mg/ngày • eGFR < 30 mL/min/1.73m²: 25mg/ngày
  2. Linagliptin: • Liều: 5mg/ngày • Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
  3. Saxagliptin: • eGFR > 50 mL/min/1.73m²: 5mg/ngày • eGFR ≤ 50 mL/min/1.73m²: 2.5mg/ngày
• Ưu điểm: Ít tác dụng phụ, không gây hạ đường huyết
• Theo dõi: Không cần theo dõi đặc biệt

e) Insulin:

• Chỉ định:
  • ĐTĐ không kiểm soát được bằng thuốc uống
  • CKD giai đoạn cuối
  • ĐTĐ mới chẩn đoán có triệu chứng rõ rệt
• Liều dùng:
  • Tính toán cá nhân hóa, bắt đầu thấp và tăng dần
  • Insulin nền (Glargine U-100, Glargin U-300, Detemir, Degludec): 0.1-0.2 đơn vị/kg/ngày, tiêm dưới da
  • Insulin tác dụng nhanh (Aspart, Lispro, Glulisine) trước bữa ăn nếu cần
• Điều chỉnh liều:
  • eGFR 50-80 mL/min/1.73m²: Giảm 25% liều insulin
  • eGFR < 50 mL/min/1.73m²: Giảm 50% liều insulin
• Theo dõi: Đường huyết mao mạch thường xuyên, nguy cơ hạ đường huyết

f) Sulfonylureas:

• Hạn chế sử dụng do nguy cơ hạ đường huyết cao
• Nếu cần, ưu tiên gliclazide hoặc glipizide với liều thấp
• Tránh sử dụng ở bệnh nhân CKD giai đoạn 4-5

3.3. Điều trị theo giai đoạn CKD

a) CKD giai đoạn 1-3a (eGFR ≥ 45 mL/min/1.73m²):