Phác đồ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân suy tim

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) trên bệnh nhân suy tim là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra ở những người mắc suy tim, có thể là ĐTĐ type 2 sẵn có hoặc ĐTĐ mới khởi phát sau suy tim.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 30-40% bệnh nhân suy tim có ĐTĐ
• Phân bố:
  • Giới: Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn
  • Tuổi: Tăng theo độ tuổi, đặc biệt sau 65 tuổi
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Béo phì
  • Tăng huyết áp
  • Rối loạn lipid máu
  • Tiền sử gia đình có ĐTĐ
  • Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF)

1.3. Sinh lý bệnh

Sơ đồ tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh của đái tháo đường trên bệnh nhân suy tim:

• Kháng insulin:
  • Tăng catecholamine và cortisol trong suy tim
  • Giảm tưới máu cơ xương
  • Viêm mạn tính
• Rối loạn chức năng tế bào β:
  • Stress oxy hóa
  • Thiếu máu cục bộ
• Tăng glucagon:
  • Kích hoạt hệ thần kinh giao cảm
• Giảm GLP-1:
  • Giảm tưới máu ruột
• Rối loạn chuyển hóa glucose ở cơ tim:
  • Chuyển từ sử dụng glucose sang acid béo
• Tác động của thuốc điều trị suy tim:
  • Beta-blocker có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose
  • Thuốc lợi tiểu có thể gây rối loạn điện giải và glucose

1.4. Phân loại

1. ĐTĐ type 2 trên nền suy tim
2. ĐTĐ mới khởi phát sau suy tim
3. Phân loại theo mức độ suy tim (theo NYHA):
   • Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực
   • Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
   • Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực
   • Độ IV: Không thể thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào

Bảng phân độ suy tim theo NYHA (Hội tim mạch New York)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Triệu chứng ĐTĐ: Đa niệu, đa uống, sút cân
  • Triệu chứng suy tim: Khó thở, phù, mệt mỏi
• Dấu hiệu:
  • Dấu hiệu suy tim: Tĩnh mạch cổ nổi, ran ẩm ở phổi, phù ngoại vi
  • Dấu hiệu ĐTĐ: Có thể không rõ ràng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm đường huyết

a) Đường huyết lúc đói (FPG):

• Tiêu chuẩn: ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) trong 2 lần xét nghiệm
• Ưu điểm: Đơn giản, rẻ tiền
• Nhược điểm: Có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc điều trị suy tim

b) Đường huyết ngẫu nhiên:

• Tiêu chuẩn: ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Ưu điểm: Nhanh, không cần chuẩn bị
• Nhược điểm: Độ nhạy thấp

c) HbA1c:

• Tiêu chuẩn: ≥ 6.5%
• Ưu điểm: Phản ánh kiểm soát đường huyết trong 2-3 tháng
• Nhược điểm: Có thể không chính xác trong trường hợp thiếu máu hoặc tăng ure máu

2.2.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT)

• Quy trình:
  • Nhịn đói 8-12 giờ
  • Uống 75g glucose hòa tan trong 300ml nước
  • Đo đường huyết tại thời điểm 0 và 2 giờ sau uống
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
• Ưu điểm:
  • Độ nhạy cao, phát hiện sớm rối loạn dung nạp glucose
• Nhược điểm:
  • Khó thực hiện ở bệnh nhân suy tim nặng

2.2.3. Đánh giá chức năng tim

a) Xét nghiệm sinh hóa:

• BNP hoặc NT-proBNP: Đánh giá mức độ suy tim
• Troponin: Loại trừ thiếu máu cơ tim cấp
• Creatinine, eGFR: Đánh giá chức năng thận

b) Điện tâm đồ (ECG):

• Phát hiện rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim

c) Siêu âm tim:

• Đánh giá cấu trúc và chức năng tim
• Xác định phân suất tống máu (EF)

d) Chụp X-quang ngực:

• Đánh giá tình trạng ứ huyết phổi, tim to

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, American Diabetes Association):
  1. Đường huyết đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L), hoặc
  2. Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), hoặc
  3. HbA1c ≥ 6.5%, hoặc
  4. Đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Kết hợp với chẩn đoán suy tim dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. Tăng đường huyết do stress:
   • Thường xảy ra trong đợt cấp của suy tim
   • Đường huyết trở về bình thường sau khi tình trạng suy tim ổn định
2. Rối loạn dung nạp glucose:
   • Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT: 140-199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L)
3. ĐTĐ type 1:
   • Hiếm gặp ở bệnh nhân suy tim
   • Thường có kháng thể tự miễn dương tính

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ
2. Tối ưu hóa điều trị suy tim
3. Cân nhắc nguy cơ hạ đường huyết và tác dụng phụ của thuốc trên tim mạch
4. Điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch
5. Cá thể hóa mục tiêu điều trị dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Thay đổi lối sống

a) Chế độ ăn:

• Hạn chế natri: < 2g/ngày
• Kiểm soát lượng dịch nhập: 1.5-2L/ngày (tùy mức độ suy tim)
• Chế độ ăn giàu chất xơ, ít chất béo bão hòa
• Chia nhỏ bữa ăn

b) Tập luyện:

• Khuyến khích hoạt động thể chất vừa phải
• 150 phút/tuần hoạt động cường độ trung bình (với suy tim ổn định)
• Tập luyện dưới sự giám sát của chuyên gia (với suy tim nặng)

c) Kiểm soát cân nặng:

• Mục tiêu: BMI 18.5-24.9 kg/m2
• Giảm cân từ từ: 0.5-1 kg/tuần ở bệnh nhân thừa cân, béo phì

d) Bỏ thuốc lá và hạn chế rượu bia

3.2.2. Điều trị nội khoa

a) Metformin:

• Cơ chế tác dụng: Giảm sản xuất glucose ở gan, tăng nhạy cảm insulin
• Chỉ định: Lựa chọn đầu tay cho hầu hết bệnh nhân suy tim ổn định
• Liều dùng:
  • Bắt đầu: 500mg/ngày, uống cùng bữa ăn
  • Tăng dần: 500mg mỗi tuần
  • Liều tối đa: 1000mg x 2 lần/ngày
• Chống chỉ định: Suy thận nặng (eGFR < 30 ml/min/1.73m²), suy tim mất bù cấp tính
• Theo dõi: Chức năng thận, nguy cơ nhiễm toan lactic

b) Các thuốc ức chế SGLT-2:

• Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu glucose ở thận, tăng bài tiết glucose qua nước tiểu
• Chỉ định: Khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ và suy tim, đặc biệt HFrEF
• Các thuốc và liều dùng:
  1. Empagliflozin: • Liều khởi đầu và duy trì: 10mg/ngày
  2. Dapagliflozin: • Liều: 10mg/ngày
  3. Canagliflozin: • Liều khởi đầu: 100mg/ngày • Có thể tăng lên 300mg/ngày nếu cần và dung nạp tốt
• Ưu điểm: Giảm nguy cơ nhập viện do suy tim, cải thiện tiên lượng
• Theo dõi: Chức năng thận, nhiễm trùng đường tiết niệu, mất nước

c) Các chất chủ vận thụ thể GLP-1: