Phác đồ chẩn đoán và điều trị đột quỵ thiếu máu não

• Tác giả:BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
• Chuyên ngành:TIM MẠCH
• Nhà xuất bản:BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
• Năm xuất bản:2020

ĐẠI CƯƠNG:

Định nghĩa:

Đột quỵ thiếu máu não là tình trạng các khiếm khuyết thần kinh cục bộ đột ngột xuất hiện và còn tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn thưong não do bất thường hệ thống mạch máu não một cách tự phát (loại trừ do chấn thương). Nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não là do hệ thống mạch máu não bị tắc nghẽn dẩn đến việc làm giảm lưu lượng máu nuôi não, hậu quả là một phần não bộ bị thiếu máu và hoại tử.

Nguyên nhân:

Xơ vữa các mạch máu lớn và trung bình: tăng lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng homocystein máu, xạ trị. Bóc tách động mạch, loạn sản sợi cơ, bệnh moyamoya, sarcoidois, viêm mạch do nấm và lao, viêm mạch do varicella zoster, hội chứng viêm mạch hệ thống, viêm mạch hệ thần kinh trung ương cùng bên. Nghĩ đến nguyên nhân này khi có bằng chứng cho thấy tình trạng hẹp > 50% động mạch trong sọ hay ngoài sọ, được chẩn đoán dựa trên các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh học mạch máu như; siêu âm, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch máu bằng kỹ thuật cắt lớp não vi tính, chụp mạch máu tiêu chuẩn.

Thuyên tắc mạch máu não do huyết khối được tạo ra từ tim: thường gặp trên các bệnh lý tim mạch có khả năng tạo huyết khối như: rung nhĩ, bệnh van tim hậu thấp, suy tim EF < 30%, nhồi máu cơ tim gần đây, tăng huyết áp, bệnh cơ tim, viêm nội tâm mạch nhiễm trùng.

Bệnh mạch máu nhỏ: lipohyalinosis, xơ vữa động mạch, nhiễm trùng (giang mai, lao, cryptococcus), viêm mạch. Tổn thương các mạch máu nhỏ nằm sâu trong não gây ra các tổn thương não dạng lổ khuyết có kích thước nhỏ hơn 1,5mm. Tuy nhiên, kích thước ổ nhồi máu không phải là yếu tố chắc chắn để chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ, cần lọai trừ nguyên nhân bệnh lý động mạch lớn, nguyên nhân thuyên tắc do huyết khối từ tim trước khi nghĩ đến nguyên nhân này.

Tình trạng tăng đông: thuốc ngừa thai, thai kì và hậu sản, hội chứng antiphospholipid, bệnh hồng cầu liềm, ung thư, đa hồng cầu thực sự, huyết khối giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), DIC, tăng đông di truyền.

Các nguyên nhân ít gặp khác: bóc tách động mạch, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, do thuốc, các rối loạn về huyết học, bệnh fabry, hội chứng Sneddon, CADASIL ( bệnh mạch máu não di truyền trội nhiễm sắc thể), MELAS (bệnh não ty thể với nhiễm acid lactic máu và đột quỵ từng đợt),…

Nguyên nhân không xác định: khi bệnh nhân không tìm được yếu tố nguy cơ dù đã được tầm soát hoặc có > 2 yếu tố nguy cơ đều có khả năng gây đột quỵ.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

Bệnh sử:

Khai thác cẩn thận. Nếu bản thân bệnh nhân mất ý thức hoặc mất ngôn ngữ, hỏi người chứng kiến hoặc người đưa bệnh nhân đến.

Bệnh xảy ra như thế nào, mô tả triệu chứng (Ví dụ: yếu liệt nửa người, nói đớ, miệng méo,…).

Thời điểm khởi phát và diễn tiến bệnh theo thời gian.(Khởi phát đột ngột).

Tiền sử xuất hiện triệu chứng trước đây.

Tiền căn bệnh lý và thuốc đang dùng.

Các yếu tố nguy cơ mạch máu.

Tình trạng chức năng, nghề nghiệp và nhận thức trước khởi bệnh.

Tiền căn gia đình về đột quỵ và các bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh lý tim mạch.

Khám lâm sàng:

Khám tổng quát: Đánh giá theo ABC, tìm các dấu hiệu các bệnh giống đột quỵ, đánh giá bệnh lý đi kèm.

Khám thần kinh:

Khám các dây thần kinh sọ, trương lực cơ, phản xạ; khám ý thức; dấu màng não; dấu hiệu chấn thương; đáy mắt, thị trường; ngôn ngũ. Nhận diện hội chứng đột quỵ

Sử dụng thang điểm GCS, NHISS, Bamford đánh giá độ nặng nhồi máu não và test nuốt để nhận diện nguy cơ khó nuốt…

Đánh giá tình trạng mạc máu, tim mạch (gợi ý nguyên nhân): sinh hiệu, tìm âm thổi vùng cổ, tình trạng tim, phổi,….

Một số triệu chứng thường gặp: