Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hở van ba lá

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hở van ba lá (Tricuspid Regurgitation – TR) là tình trạng dòng máu chảy ngược từ tâm thất phải về nhĩ phải trong thì tâm thu do van ba lá đóng không kín[1].

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 65-85% người trưởng thành có hở van ba lá nhẹ sinh lý[2].
• Hở van ba lá đáng kể (vừa đến nặng) gặp ở 0.8-5.2% dân số chung[3].
• Tỷ lệ tăng theo tuổi và ở những người có bệnh tim mạch khác[4].

1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1. Hở van ba lá nguyên phát (10-20% trường hợp):
   • Bệnh lý thoái hóa van
   • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
   • Hội chứng Carcinoid
   • Chấn thương
   • Bất thường bẩm sinh (như bệnh Ebstein)
2. Hở van ba lá thứ phát (80-90% trường hợp):
   • Giãn vòng van do tăng áp lực tâm thất phải
   • Rối loạn chức năng thất phải
   • Tăng áp động mạch phổi
   • Rung nhĩ
3. Cơ chế bệnh sinh:
   • Giãn vòng van
   • Hạn chế di động lá van
   • Kéo căng dây chằng
   • Biến dạng lá van[5,6]

1.4. Phân loại

1. Theo nguyên nhân:
   • Nguyên phát (hay còn gọi là cấu trúc)
   • Thứ phát (hay còn gọi là chức năng)
2. Theo mức độ nặng (dựa trên siêu âm tim):
   • Nhẹ
   • Vừa
   • Nặng
   • Rất nặng[7]

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Mệt mỏi, khó thở khi gắng sức
  • Phù chân, cổ chướng
  • Chán ăn, đầy bụng
• Dấu hiệu:
  • Tiếng thổi tâm thu ở bờ trái xương ức
  • Tĩnh mạch cổ nổi
  • Gan to
  • Phù ngoại vi[8]

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Thiếu máu do suy tim
• NT-proBNP: Tăng trong suy tim
• Chức năng gan: AST, ALT có thể tăng do ứ máu gan
• Chức năng thận: Urê, Creatinin có thể tăng trong suy tim nặng[9]

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm tim qua thành ngực:
   • Phương pháp chẩn đoán chính
   • Đánh giá cấu trúc van, mức độ hở, kích thước buồng tim, chức năng thất phải
   • Đo vena contracta, PISA, ERO, thể tích hở
2. Siêu âm tim qua thực quản:
   • Đánh giá chi tiết hơn cấu trúc van và cơ chế hở
   • Hữu ích trong quyết định phương pháp can thiệp
3. CT scan tim:
   • Đánh giá giải phẫu van ba lá và cấu trúc xung quanh
   • Hỗ trợ lên kế hoạch can thiệp
4. MRI tim:
   • Đánh giá chính xác thể tích hở và chức năng thất phải
   • Hữu ích trong trường hợp siêu âm tim không rõ ràng[10,11]

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Điện tâm đồ: Phát hiện rung nhĩ, dày thất phải
• X-quang ngực: Đánh giá kích thước tim, sung huyết phổi
• Thông tim phải: Đánh giá áp lực động mạch phổi và chức năng thất phải trong trường hợp cần thiết[12]

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán hở van ba lá dựa trên:

1. Lâm sàng: Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim phải
2. Siêu âm tim:
   • Vena contracta (Tiết diện hẹp nhất) >7mm
   • PISA radius (Diện tích bề mặt đẳng tốc gần) >9mm ở vận tốc giới hạn 28cm/s
   • Effective Regurgitant Orifice (ERO) (Diện tích lỗ hở hiệu dụng) ≥40 mm2
   • Regurgitant Volume (Thể tích máu chảy ngược) ≥45 mL
3. Đánh giá mức độ nặng dựa trên các tiêu chí của ASE/EACVI[13]

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Hở van hai lá
• Bệnh cơ tim giãn
• Tăng áp động mạch phổi nguyên phát
• Bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất)
• Viêm màng ngoài tim co thắt[14]

Chẩn đoán phân biệt hở van ba lá với các bệnh lý có triệu chứng tương tự: