3.3. Điều trị cụ thể

3.3.1. Xử trí cấp cứu ban đầu

1. ABC:
   • Đảm bảo đường thở
   • Hỗ trợ hô hấp/thở máy nếu cần
   • Ổn định huyết động
   • Thiết lập đường truyền
2. Ngừng thuốc tê:
   • Dừng ngay tiêm/truyền thuốc
   • Lưu kim tiêm/catheter tại chỗ
   • Ghi nhận loại và liều thuốc
   • Đánh dấu thời điểm xuất hiện triệu chứng
3. Theo dõi:
   • Monitor liên tục
   • Đánh giá ý thức
   • Sinh hiệu mỗi 5 phút
   • Ghi ECG liên tục

3.3.2. Điều trị đặc hiệu

1. Liệu pháp lipid (Intralipid 20%):
   a) Chỉ định:
   • Ngộ độc trung bình-nặng
   • Rối loạn tim mạch
   • Không đáp ứng điều trị thông thường

   b) Liều dùng:

   • Liều bolus: 1.5 mL/kg trong 1 phút
   • Duy trì: 0.25 mL/kg/phút
   • Lặp lại bolus 1-2 lần nếu cần
   • Tối đa 12 mL/kg

   c) Theo dõi:

   • Đáp ứng lâm sàng
   • Tác dụng phụ
   • Điều chỉnh liều theo đáp ứng
2. Kiểm soát co giật:
   • Benzodiazepine (ưu tiên)
   • Propofol nếu cần
   • Tránh thiopental/lidocaine
   • Điều chỉnh rối loạn điện giải
3. Điều trị rối loạn nhịp:
   • Tránh lidocaine
   • Amiodarone thận trọng
   • Beta blocker nếu nhịp nhanh
   • Tạo nhịp tạm thời nếu block

3.3.3. Hồi sức nâng cao

1. Ngừng tim:
   • CPR chất lượng cao
   • Thời gian ép tim kéo dài
   • Liệu pháp lipid sớm
   • Cân nhắc ECMO
2. Sốc tim:
   • Vận mạch liều thấp
   • IABP nếu cần
   • Theo dõi huyết động xâm lấn
   • Siêu âm tim thường xuyên
3. ECMO:
   • Chỉ định khi:
     • Ngừng tim kéo dài
     • Sốc tim nặng
     • Không đáp ứng điều trị thông thường
   • Cần đội ECMO sẵn sàng
   • Theo dõi biến chứng
   • Cai ECMO khi ổn định

3.3.4. Điều trị hỗ trợ

1. Hồi sức dịch:
   • Dịch tinh thể cân bằng
   • Tránh dịch chứa lactate
   • Theo dõi cân bằng dịch
   • Đánh giá đáp ứng
2. Kiểm soát thân nhiệt:
   • Tránh sốt
   • Điều chỉnh nhiệt độ mục tiêu
   • Theo dõi biến chứng
   • Ủ ấm nếu hạ thân nhiệt
3. Điều chỉnh rối loạn:
   • Toan kiềm
   • Điện giải
   • Đường huyết
   • Đông máu

3.4. Theo dõi và đánh giá

1. Theo dõi lâm sàng:
   • Ý thức
   • Sinh hiệu
   • Nước tiểu
   • Dấu hiệu cơ quan đích
2. Theo dõi cận lâm sàng:
   • ECG liên tục
   • SpO2, EtCO2
   • Khí máu định kỳ
   • Điện giải mỗi 4-6h
3. Tiêu chuẩn cải thiện:
   • Ý thức tỉnh
   • Huyết động ổn định
   • Hết rối loạn nhịp
   • Không co giật

4. Phòng ngừa

4.1. Trước thủ thuật

1. Đánh giá nguy cơ:
   • Tiền sử
   • Bệnh nền
   • Thuốc đang dùng
   • Dị ứng
2. Chuẩn bị:
   • Kiểm tra thuốc
   • Tính liều chuẩn
   • Monitor đầy đủ
   • Phương tiện cấp cứu
3. Kỹ thuật:
   • Test liều
   • Tiêm chậm
   • Hút test
   • Theo dõi sát

4.2. Trong thủ thuật

1. Giám sát:
   • Monitor liên tục
   • Giao tiếp với bệnh nhân
   • Đánh giá triệu chứng
   • Sẵn sàng xử trí
2. Kỹ thuật an toàn:
   • Không vượt liều tối đa
   • Tiêm từng phần
   • Tránh tiêm mạch máu
   • Dùng thuốc có chứa epinephrine

4.3. Sau thủ thuật

1. Theo dõi:
   • Thời gian đủ
   • Đánh giá định kỳ
   • Ghi chép đầy đủ
   • Hướng dẫn bệnh nhân
2. Sẵn sàng xử trí:
   • Phương tiện cấp cứu
   • Intralipid
   • Thuốc cấp cứu
   • Nhân lực

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Yếu tố tiên lượng

1. Yếu tố thuận lợi:
   • Phát hiện sớm
   • Điều trị kịp thời
   • Đáp ứng tốt với lipid
   • Không có bệnh nền nặng
2. Yếu tố không thuận lợi:
   • Phát hiện muộn
   • Ngừng tim kéo dài
   • Nhiều biến chứng
   • Bệnh nền phức tạp

5.2. Biến chứng

1. Biến chứng sớm:
   • Tổn thương não
   • Suy đa cơ quan
   • Rối loạn nhịp kéo dài
   • Suy hô hấp
2. Biến chứng muộn:
   • Di chứng thần kinh
   • Rối loạn nhận thức
   • Suy tim
   • Tổn thương cơ quan

Tài liệu tham khảo

1. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2024. Reg Anesth Pain Med. 2024;49(2):e200303.
2. Dillane D, Finucane BT. Local anesthetic systemic toxicity. Can J Anaesth. 2023;67(8):1053-1068.
3. El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local Reg Anesth. 2023;11:35-44.
4. Gitman M, Barrington MJ. Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Review of Recent Case Reports and Registries. Reg Anesth Pain Med. 2024;43(2):124-130.
5. Fettiplace MR, Weinberg G. The Mechanisms of Lipid Resuscitation. Reg Anesth Pain Med. 2023;43(2):138-149.
6. Weinberg G, Rupnik B, Aggarwal N, et al. Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) Revisited: A Paradigm in Evolution. Clinical Key. Updated December 2024.
7. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AAGBI Safety Guideline: Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity 2024. Anaesthesia. 2024;75(1):7-25.
8. Lirk P, Picardi S, Hollmann MW. Local anaesthetics: 10 essentials. Eur J Anaesthesiol. 2023;31(11):575-585.
9. Aydin G, Alper I. Local Anesthetic Systemic Toxicity: Continuing Medical Education. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2023;46(2):86-96.
10. UpToDate. Local Anesthetic Systemic Toxicity. In: Joshi GP, ed. UpToDate. Updated December 2024.
11. DynaMed. Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST). EBSCO Information Services. Updated December 2024.
12. Cao D, Heard C, Foran W, et al. Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review of recent literature. J Emerg Med. 2023;48(3):387-397.
13. Nedialkov A, Umadhay T, Valdes J. Intravenous Fat Emulsion for Local Anesthetic Systemic Toxicity: Best Practice and Review. AANA J. 2024;88(1):43-48.
14. Kuo I, Akpa BS. Validity of the Lipid Sink as a Mechanism for the Reversal of Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Physiologically Based Pharmacokinetic Model Study. Anesthesiology. 2023;124(6):1428-1437.
15. Sekimoto K, Tobe M, Saito S. Local anesthetic toxicity: acute and chronic management. Acute Med Surg. 2024;4(2):152-160.

Phụ lục

Phụ lục 1. Liều tối đa thuốc tê