Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Rối loạn lo âu là một nhóm các rối loạn tâm thần đặc trưng bởi cảm giác lo lắng và sợ hãi quá mức, kéo dài, gây ảnh hưởng đáng kể đến chức năng và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 3.6% dân số toàn cầu bị ảnh hưởng bởi rối loạn lo âu (WHO, 2017).
• Phân bố: Phổ biến hơn ở nữ giới (tỷ lệ nữ:nam khoảng 2:1), thường khởi phát ở độ tuổi thanh thiếu niên hoặc đầu tuổi trưởng thành.
• Yếu tố nguy cơ: Tiền sử gia đình, các sang chấn tâm lý, stress mạn tính, một số bệnh lý nội khoa.

1.3. Sinh lý bệnh (Cập nhật những hiểu biết gần đây)

Rối loạn lo âu có cơ chế sinh lý bệnh phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố sinh học thần kinh và phân tử, có thể tóm tắt theo sơ đồ dưới đây:

Rối loạn lo âu được cho là do nhiều yếu tố góp phần, trong đó có thể bao gồm:

1. Mất cân bằng chất dẫn truyền thần kinh:
   • Serotonin: Giảm hoạt động serotonin liên quan đến tăng lo âu.
   • GABA: Giảm hoạt động GABA dẫn đến tăng kích thích thần kinh.
   • Norepinephrine: Tăng hoạt động norepinephrine liên quan đến phản ứng “chiến đấu hoặc bỏ chạy” (“fight-or-flight”).
   • Glutamate: Tăng hoạt động glutamate góp phần gây lo âu.
2. Rối loạn trục Dưới đồi – Tuyến yên – Tuyến thượng thận (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)):
   • Tăng tiết cortisol mạn tính.
   • Giảm nhạy cảm của thụ thể glucocorticoid, dẫn đến phản hồi stress kéo dài.
3. Bất thường cấu trúc và chức năng não:
   • Tăng hoạt động hạch hạnh nhân (amygdala): Trung tâm xử lý cảm xúc và phản ứng sợ hãi.
   • Giảm kết nối giữa vùng vỏ não trước trán và hạch hạnh nhân: Ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát cảm xúc.
   • Thay đổi trong hippocampus: Liên quan đến xử lý bối cảnh và ký ức về mối đe dọa.
4. Yếu tố di truyền và biểu sinh:
   • Đa hình gen vận chuyển serotonin (5-HTTLPR): Liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn lo âu.
   • Methylhóa DNA của các gen liên quan đến stress: Ảnh hưởng đến biểu hiện gen và đáp ứng stress.
5. Rối loạn hệ thống miễn dịch và viêm:
   • Tăng các cytokine tiền viêm (như IL-6, TNF-α) trong rối loạn lo âu.
   • Kích hoạt vi glial trong não, góp phần gây viêm thần kinh.
6. Thay đổi trong hệ thống neuropeptide:
   • Tăng hoạt động của yếu tố giải phóng Corticotropin (Corticotropin-Releasing Factor (CRF)): Liên quan đến phản ứng stress và lo âu.
   • Thay đổi trong hệ thống oxytocin: Ảnh hưởng đến hành vi xã hội và lo âu.
7. Rối loạn nhịp sinh học:
   • Thay đổi trong biểu hiện gen đồng hồ sinh học: Ảnh hưởng đến chu kỳ giấc ngủ-thức và tâm trạng.
8. Thay đổi trong kết nối mạng thần kinh:
   • Rối loạn trong mạng chế độ mặc định (Default Mode Network): Liên quan đến lo lắng và suy nghĩ tiêu cực.
   • Thay đổi trong mạng kiểm soát nhận thức: Ảnh hưởng đến khả năng điều chỉnh cảm xúc.
9. Vai trò của hệ vi sinh vật đường ruột (gut microbiome):
   • Thay đổi trong thành phần vi khuẩn đường ruột có thể ảnh hưởng đến trục ruột-não và tâm trạng.
10. Stress oxy hóa và rối loạn chức năng ty thể:
    • Tăng stress oxy hóa trong não liên quan đến triệu chứng lo âu.
    • Giảm chức năng ty thể có thể ảnh hưởng đến năng lượng tế bào thần kinh và chức năng synap.

Hiểu biết về các cơ chế sinh lý bệnh phức tạp này đang dẫn đến sự phát triển của các phương pháp điều trị mới, nhắm vào các con đường sinh học cụ thể và cá nhân hóa điều trị dựa trên hồ sơ sinh học của từng bệnh nhân.

1.4. Phân loại

Theo DSM-5 (Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, phiên bản 5), rối loạn lo âu được phân loại như sau:

1. Rối loạn lo âu phân ly (Separation anxiety disorder)
2. Rối loạn chọn lọc câm (Selective mutism)
3. Ám ảnh sợ đặc hiệu (Specific phobia)
4. Rối loạn lo âu xã hội (Social anxiety disorder hoặc social phobia)
5. Rối loạn hoảng sợ (Panic disorder)
6. Ám ảnh sợ khoảng trống (Agoraphobia)
7. Rối loạn lo âu lan tỏa (Generalized anxiety disorder – GAD)
8. Rối loạn lo âu do sử dụng chất/thuốc (Substance/medication-induced anxiety disorder)
9. Rối loạn lo âu do tình trạng nội khoa khác (Anxiety disorder due to another medical condition)
10. Rối loạn lo âu biệt định khác(Other specified anxiety disorder)
11. Rối loạn lo âu không biệt định (Unspecified anxiety disorder)

Mỗi loại rối loạn này có những đặc điểm riêng về triệu chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp điều trị. Việc phân loại chính xác giúp cho việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2. Chẩn đoán

2.1. Đánh giá lâm sàng

2.1.1. Khai thác bệnh sử

• Triệu chứng chính: Mô tả chi tiết về tính chất, mức độ, và tần suất của lo âu
• Yếu tố khởi phát và duy trì
• Tiền sử bệnh tâm thần cá nhân và gia đình
• Tiền sử sử dụng chất kích thích và thuốc
• Tác động đến chức năng hàng ngày và chất lượng cuộc sống

2.1.2. Khám tâm thần

• Đánh giá trạng thái tâm thần
• Quan sát hành vi và biểu hiện lo âu
• Đánh giá nguy cơ tự sát

2.1.3. Khám thực thể

• Đánh giá các dấu hiệu của lo âu: nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, đổ mồ hôi
• Loại trừ các nguyên nhân thực thể gây lo âu

2.2. Đánh giá cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu toàn bộ
• Chức năng gan, thận
• Điện giải đồ
• Chức năng tuyến giáp (TSH, FT4)
• Định lượng cortisol máu (nếu nghi ngờ rối loạn tuyến thượng thận)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X-quang ngực (loại trừ bệnh lý phổi)
• Điện tâm đồ (loại trừ rối loạn nhịp tim)
• CT hoặc MRI sọ não (nếu nghi ngờ tổn thương thực thể)

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Xét nghiệm nước tiểu tổng quát và độc chất (sàng lọc lạm dụng chất)
• Đo đa ký giấc ngủ (nếu nghi ngờ rối loạn giấc ngủ đi kèm)

2.3. Các công cụ đánh giá và thang điểm

Lưu ý: Các thang đánh giá này chỉ mang tính chất sàng lọc và không thay thế cho chẩn đoán lâm sàng của bác sĩ chuyên khoa.

2.3.1. Thang đánh giá lo âu Hamilton (HAM-A)

Thang đánh giá lo âu Hamilton (HAM-A):

• Công cụ đánh giá lo âu phổ biến trong lâm sàng và nghiên cứu
• Phát triển năm 1959 bởi M. Hamilton
• Đánh giá triệu chứng lo âu tâm lý và thể chất

Cấu trúc:

• 14 mục đánh giá các nhóm triệu chứng khác nhau
• Chấm điểm từ 0-4 cho mỗi mục
• Tổng điểm từ 0-56

Diễn giải:

• 0-17: Lo âu nhẹ
• 18-24: Lo âu nhẹ đến trung bình
• 25-30: Lo âu trung bình đến nặng
• ≥31: Lo âu nặng
• ≥18: Lo âu có ý nghĩa lâm sàng

Ứng dụng:

• Đánh giá mức độ lo âu
• Sàng lọc rối loạn lo âu
• Lập kế hoạch và theo dõi điều trị
• Nghiên cứu

Ưu điểm: Toàn diện, tin cậy, phổ biến
Hạn chế: Cần chuyên gia, mất thời gian, có thể chủ quan

2.3.2. Thang đánh giá lo âu Beck (BAI)

Hướng dẫn sử dụng:

1. Đánh giá mức độ của từng triệu chứng trong 7 ngày qua, bao gồm cả ngày hôm nay.
2. Đánh dấu vào ô tương ứng với mức độ của triệu chứng.
3. Tổng điểm = Tổng các điểm của 21 mục.

Diễn giải kết quả:

• 0-7 điểm: Mức độ lo âu tối thiểu
• 8-15 điểm: Lo âu nhẹ
• 16-25 điểm: Lo âu vừa
• 26-63 điểm: Lo âu nặng

2.3.3. Bảng kiểm rối loạn lo âu lan toả (GAD-7)

Diễn giải kết quả:

• 0-4 điểm: Lo âu tối thiểu
• 5-9 điểm: Lo âu nhẹ
• 10-14 điểm: Lo âu vừa
• 15-21 điểm: Lo âu nặng

Câu hỏi bổ sung:

Nếu bạn đánh dấu bất kỳ vấn đề nào, hãy trả lời câu hỏi thêm này:

Những vấn đề này gây khó khăn cho bạn trong công việc, chăm sóc nhà cửa hoặc giao tiếp với người khác ở mức độ nào?