Phác đồ chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không điều hòa của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, kèm theo hạ huyết áp dai dẳng cần dùng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate máu > 2 mmol/L, mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ.

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán (Sepsis-3, 2016)

• Nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc được xác định
• Rối loạn chức năng cơ quan cấp tính (qSOFA ≥ 2 điểm (Xem Phụ lục 1) hoặc SOFA (Xem phụ lục 2) tăng ≥ 2 điểm)
• Hạ huyết áp cần dùng vận mạch
• Tăng lactate máu > 2 mmol/L

1.3.Cơ chế sinh lý bệnh

Sốc nhiễm khuẩn là kết quả của một chuỗi phản ứng phức tạp giữa tác nhân gây bệnh và hệ thống miễn dịch của cơ thể. Dưới đây là các bước chính trong cơ chế sinh lý bệnh:

1. Xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh →Giải phóng các thành phần của vi sinh vật (ví dụ: lipopolysaccharide, peptidoglycan)
2. Nhận diện tác nhân gây bệnh →Kích hoạt các thụ thể nhận diện mẫu phân tử (PRRs) trên tế bào miễn dịch
3. Kích hoạt đáp ứng viêm hệ thống →Giải phóng cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1, IL-6) → Kích hoạt bổ thể và hệ thống đông máu
4. Rối loạn chức năng nội mạc →Tăng tính thấm mao mạch → Giãn mạch toàn thân
5. Rối loạn vi tuần hoàn →Giảm lưu lượng máu mao mạch → Hình thành cục máu đông vi mạch
6. Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng → Do thoát mạch và giãn mạch
7. Suy giảm chức năng cơ tim → Do tác động trực tiếp của độc tố và cytokine
8. Rối loạn chuyển hóa tế bào → Giảm sử dụng oxy mô → Chuyển sang chuyển hóa kỵ khí, tăng sản xuất lactate
9. Suy đa cơ quan →
   • Suy hô hấp: tổn thương phổi cấp, ARDS
   • Suy thận cấp
   • Suy gan cấp
   • Rối loạn đông máu: DIC
   • Bệnh não do nhiễm khuẩn
10. Hạ huyết áp kháng trị →Do giãn mạch, giảm thể tích tuần hoàn và suy cơ tim
11. Sốc không hồi phục →Suy đa cơ quan không đáp ứng với điều trị → Tử vong

Cơ chế phản hồi dương:

• Giải phóng cytokine → Kích hoạt thêm tế bào miễn dịch → Giải phóng thêm cytokine
• Rối loạn đông máu → Tổn thương mô → Kích hoạt thêm đáp ứng viêm
• Thiếu oxy mô → Tổn thương tế bào → Giải phóng các chất trung gian gây viêm

Cơ chế bù trừ của cơ thể:

• Tăng nhịp tim và cung lượng tim
• Tăng tiết hormone chống bài niệu (ADH, aldosterone)
• Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm

Tuy nhiên, các cơ chế bù trừ này có thể không đủ hoặc thậm chí gây hại trong giai đoạn sau của sốc nhiễm khuẩn.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Dấu hiệu nhiễm khuẩn: Sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim nhanh, thở nhanh
• Dấu hiệu sốc: Hạ huyết áp, da lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài
• Dấu hiệu suy cơ quan: Rối loạn ý thức, thiểu niệu, vàng da, khó thở

2.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Bạch cầu tăng hoặc giảm, tiểu cầu giảm
• Đông máu: INR kéo dài, D-dimer tăng
• Sinh hóa: Creatinine tăng, Bilirubin tăng, Lactate > 2 mmol/L
• Khí máu động mạch: Toan chuyển hóa, PaO2 giảm
• CRP, Procalcitonin tăng
• Cấy máu và cấy các dịch cơ thể khác (trước khi dùng kháng sinh)
• Chẩn đoán hình ảnh: X-quang ngực, siêu âm, CT (tùy thuộc vào ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ)

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào tiêu chuẩn Sepsis-3 (2016)
• Xác định ổ nhiễm khuẩn và tác nhân gây bệnh

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Hồi sức sớm và tích cực trong 1 giờ đầu (bundle 1 giờ)
• Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
• Hỗ trợ chức năng các cơ quan

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Hồi sức ban đầu (trong 1 giờ đầu)

a) Đo lactate máu

• Lặp lại trong vòng 2-4 giờ nếu lactate ban đầu > 2 mmol/L

b) Lấy cấy máu

• Ít nhất 2 cặp (hiếu khí và kỵ khí) trước khi dùng kháng sinh
• Có thể lấy thêm cấy từ các vị trí nghi ngờ nhiễm khuẩn

c) Kháng sinh phổ rộng

• Trong vòng 1 giờ sau khi nhận định sốc nhiễm khuẩn
• Phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ và dịch tễ địa phương
• Ví dụ:
  • Nhiễm khuẩn huyết: Ceftriaxone 2g IV mỗi 24h + Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12h
  • Viêm phổi nặng: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6h + Levofloxacin 750mg IV mỗi 24h

d) Truyền dịch nhanh

• Chỉ định: Hạ huyết áp hoặc lactate ≥ 4 mmol/L
• Liều: 30 ml/kg crystalloid (ưu tiên balanced crystalloids như Ringer’s lactate)
• Tốc độ: Trong vòng 3 giờ đầu, nhanh nhất có thể

e) Vận mạch

• Chỉ định: Hạ huyết áp dai dẳng sau truyền dịch
• Lựa chọn đầu tay: Norepinephrine
  • Liều khởi đầu: 0.1-0.2 mcg/kg/phút
  • Điều chỉnh để đạt MAP ≥ 65 mmHg
• Thêm Vasopressin (tối đa 0.03 U/phút) nếu cần liều cao Norepinephrine

3.2.2. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

• Xác định và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn trong vòng 6-12 giờ
• Phương pháp: Phẫu thuật, dẫn lưu áp xe, loại bỏ dụng cụ nhiễm khuẩn

3.2.3. Liệu pháp kháng sinh

a) Nguyên tắc chung

• Bắt đầu kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ sau khi nhận định sốc nhiễm khuẩn
• Phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ, dịch tễ địa phương và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân
• Điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả vi sinh và đáp ứng lâm sàng

b) Kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ

1. Nhiễm khuẩn huyết không rõ nguồn:
   • Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12h (liều nạp) +
   • Ceftriaxone 2g IV mỗi 24h +
   • ± Metronidazole 500mg IV mỗi 8h (nếu nghi ngờ yếm khí)
2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng:
   • Ceftriaxone 2g IV mỗi 24h +
   • Azithromycin 500mg IV mỗi 24h
   • Hoặc: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6h + Levofloxacin 750mg IV mỗi 24h
3. Viêm phổi bệnh viện hoặc thở máy:
   • Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6h (hoặc Meropenem 1g IV mỗi 8h nếu nghi ngờ ESBL) +
   • Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12h (liều nạp) +
   • ± Amikacin 15-20 mg/kg IV mỗi 24h (nếu nghi ngờ Pseudomonas)
4. Nhiễm khuẩn ổ bụng:
   • Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6h (hoặc Meropenem 1g IV mỗi 8h) +
   • ± Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12h (liều nạp, nếu nghi ngờ Enterococcus kháng thuốc)
5. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu:
   • Ceftriaxone 2g IV mỗi 24h +
   • ± Amikacin 15-20 mg/kg IV mỗi 24h (nếu nghi ngờ Pseudomonas)
6. Nhiễm khuẩn da và mô mềm:
   • Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12h (liều nạp) +
   • Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6h
   • Hoặc: Meropenem 1g IV mỗi 8h (nếu nghi ngờ Acinetobacter hoặc Pseudomonas)
7. Viêm màng não:
   • Ceftriaxone 2g IV mỗi 12h +
   • Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 8-12h +
   • Ampicillin 2g IV mỗi 4h (nếu > 50 tuổi, để bao phủ Listeria)

c) Điều chỉnh kháng sinh

• Dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ
• Giảm phổ kháng sinh (de-escalation) khi có thể, thường sau 48-72 giờ

d) Thời gian điều trị

• Nhiễm khuẩn huyết: 7-10 ngày
• Viêm phổi: 7-14 ngày
• Nhiễm khuẩn ổ bụng: 5-7 ngày sau kiểm soát nguồn
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: 7-14 ngày
• Viêm màng não: 10-14 ngày

Lưu ý: Có thể kéo dài thời gian điều trị trong trường hợp:

• Đáp ứng lâm sàng chậm
• Ổ nhiễm khuẩn không thể loại bỏ hoàn toàn
• Nhiễm khuẩn do S. aureus
• Một số nhiễm khuẩn do nấm hoặc virus
• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

e) Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng lâm sàng hàng ngày
• Xem xét thay đổi kháng sinh nếu không cải thiện sau 48-72 giờ
• Theo dõi nồng độ thuốc trong máu với một số kháng sinh (ví dụ: vancomycin, aminoglycosides)
• Đánh giá tác dụng phụ và tương tác thuốc

f) Lưu ý đặc biệt

• Điều chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận hoặc lọc máu
• Cân nhắc sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng:
  • Sử dụng kháng sinh gần đây
  • Nằm viện kéo dài
  • Đặt các dụng cụ xâm lấn
  • Tiền sử nhiễm khuẩn đa kháng

3.2.4. Hỗ trợ huyết động

a) Mục tiêu huyết động

• MAP ≥ 65 mmHg
• Cải thiện các dấu hiệu tưới máu (lượng nước tiểu > 0.5 ml/kg/giờ, lactate giảm, cải thiện tưới máu da)

b) Truyền dịch tiếp theo

• Đánh giá đáp ứng dịch trước khi truyền thêm (ví dụ: nâng chân thụ động, truyền dịch thử)
• Ưu tiên balanced crystalloids (Ringer’s lactate, Plasma-Lyte)
• Tránh dùng Hydroxyethyl starch

c) Vận mạch và thuốc trợ tim

• Norepinephrine: Thuốc vận mạch đầu tay
• Epinephrine: Lựa chọn thứ hai hoặc thêm vào Norepinephrine
• Vasopressin: Có thể thêm vào để giảm liều Norepinephrine
• Dobutamine: Cân nhắc khi có bằng chứng suy tim hoặc tưới máu kém dù đã đạt MAP mục tiêu
  • Liều: 2.5-20 mcg/kg/phút

d) Corticosteroid

• Chỉ định: Sốc kháng trị (cần liều cao vận mạch để duy trì huyết áp)
• Hydrocortisone 200 mg/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục hoặc chia 4 lần

3.2.5. Hỗ trợ hô hấp

a) Oxy liệu pháp

• Mục tiêu: SpO2 92-96%

b) Thở máy không xâm nhập

• Cân nhắc ở bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn định, và khó thở nhẹ đến trung bình

c) Thở máy xâm nhập

• Chỉ định: Suy hô hấp nặng, rối loạn ý thức, hoặc thất bại với thở máy không xâm nhập
• Áp dụng chiến lược bảo vệ phổi:
  • Thể tích khí lưu thông thấp (6 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng)
  • Áp lực đường thở cao nguyên < 30 cm H2O
  • PEEP tối ưu

3.2.6. Các biện pháp hỗ trợ khác

a) Kiểm soát đường huyết