Bs.Ths. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm gan A là bệnh nhiễm virus cấp tính tự giới hạn của gan, do virus viêm gan A (HAV) gây ra, lây truyền qua đường phân-miệng. Bệnh có thể diễn biến từ không triệu chứng đến viêm gan tối cấp.

1.2. Dịch tễ học

• Tần suất: 1.4 triệu ca/năm trên toàn cầu
• Chiếm 20-40% các trường hợp viêm gan virus ở Mỹ
• Tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi:
  • <5 tuổi: 10%

  • 50 tuổi: 74%

• Nhóm nguy cơ cao:
  • Nhân viên và người sống trong nhà tập thể
  • Trẻ em và nhân viên nhà trẻ
  • Nam quan hệ đồng giới
  • Người tiêm chích ma túy
  • Du lịch đến vùng dịch
  • Khu vực đông đúc, vệ sinh kém

1.3. Căn nguyên và đường lây

• Tác nhân: Virus viêm gan A (HAV)
  • RNA virus không có vỏ
  • Đường kính 27nm
  • Thuộc họ Picornavirus
• Đường lây:
  • Chủ yếu qua đường phân-miệng
  • Lây từ người sang người qua tiếp xúc gần
  • Qua thực phẩm/nước bị nhiễm
  • Hiếm khi lây qua đường máu
  • Có báo cáo lây truyền dọc mẹ-con

1.4. Cơ chế bệnh sinh

Sơ đồ minh họa cơ chế bệnh sinh của viêm gan virus A

1.5. Diễn biến tự nhiên

1. Thời kỳ ủ bệnh: 2-6 tuần (trung bình 30 ngày)
2. Giai đoạn tiền vàng da: 1-14 ngày
3. Giai đoạn vàng da: 2 tuần
4. Giai đoạn hồi phục: 3-6 tháng

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

• Giai đoạn tiền vàng da:
  • Mệt mỏi, chán ăn
  • Buồn nôn, nôn
  • Sốt, đau đầu
  • Đau bụng nhẹ
• Triệu chứng ít gặp hơn:
  • Ớn lạnh
  • Đau cơ, đau khớp
  • Triệu chứng hô hấp trên
  • Táo bón hoặc tiêu chảy
  • Ngứa, nổi mề đay

2.1.2. Triệu chứng thực thể

• Vàng da, vàng mắt (>70% bệnh nhân)
• Gan to
• Lách to
• Hạch cổ
• Ban đỏ thoáng qua
• Chấm xuất huyết
• Có thể có rối loạn nhịp tim

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm chẩn đoán

Bảng 2: Xét nghiệm chẩn đoán virus viêm gan

1. Kháng thể kháng HAV:
   • Anti-HAV IgM (+): Chẩn đoán xác định
   • Xuất hiện khi có triệu chứng
   • Tồn tại 3-6 tháng
   • Anti-HAV IgG: Xuất hiện sau, tồn tại suốt đời
2. Xét nghiệm khác:
   • HAV RNA trong phân, dịch cơ thể
   • Kính hiển vi điện tử phát hiện virus

2.2.2. Xét nghiệm đánh giá

• AST, ALT tăng >8 lần bình thường
• Bilirubin tăng 5-15 lần bình thường
• Phosphatase kiềm tăng nhẹ
• Albumin và PT thường bình thường
• Tốc độ máu lắng tăng
• Công thức máu: Lympho tăng nhẹ

2.3. Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1: Đặc điểm phân biệt của các virus viêm gan chính

2.4. Chẩn đoán thể bệnh

1. Thể không triệu chứng:
   • Thường gặp ở trẻ <5 tuổi (90%)
   • Chỉ phát hiện qua xét nghiệm
2. Thể điển hình:
   • Có giai đoạn tiền vàng da
   • Vàng da rõ
   • Men gan tăng cao
3. Thể nặng:
   • Viêm gan tối cấp
   • Rối loạn đông máu
   • Suy gan

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc

1. Bệnh tự giới hạn, chủ yếu điều trị hỗ trợ
2. Phát hiện và xử trí biến chứng kịp thời
3. Cách ly tránh lây lan
4. Theo dõi đến khi hồi phục hoàn toàn

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị ngoại trú

• Nghỉ ngơi tùy theo mức độ mệt mỏi
• Chế độ ăn:
  • Đủ năng lượng, protein
  • Không cần kiêng mỡ
• Tránh rượu bia và thuốc gây độc gan
• Theo dõi triệu chứng và xét nghiệm

3.2.2. Điều trị nội trú

Chỉ định:

• Nôn nhiều, mất nước
• Rối loạn đông máu
• Bệnh nặng hoặc có biến chứng
• Người già, có bệnh nền

Phương pháp:

1. Điều trị hỗ trợ:
   • Bù nước, điện giải
   • Vitamin K nếu PT kéo dài
   • Điều trị triệu chứng
2. Điều trị biến chứng:
   • Viêm gan tối cấp: Hồi sức tích cực
   • Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu suy gan

3.3. Theo dõi

• Khám lại sau 1-2 tuần
• Xét nghiệm men gan mỗi 2-4 tuần
• Đánh giá hồi phục sau 3 tháng
• Phát hiện sớm tái phát (5-10%)

3.4. Tiêu chuẩn khỏi bệnh

• Hết triệu chứng lâm sàng
• Men gan trở về bình thường
• Anti-HAV IgM âm tính
• Không có biến chứng

4. Biến chứng và tiên lượng

4.1. Biến chứng

• Ứ mật kéo dài
• Viêm gan tối cấp
• Viêm khớp
• Viêm cơ tim
• Viêm thần kinh thị giác
• Viêm tủy ngang
• Xuất huyết giảm tiểu cầu
• Thiếu máu bất sản
• Viêm cầu thận IgA

4.2. Tiên lượng

• Tốt ở hầu hết các trường hợp
• Tự khỏi sau 3 tháng
• Không để lại di chứng
• Tỷ lệ tử vong thấp (<0.1%)
• Tiên lượng xấu hơn ở người già

5. Phòng bệnh

Bảng 3: Khuyến cáo tiêm vaccine viêm gan A dự phòng

5.1. Dự phòng không đặc hiệu

• Vệ sinh cá nhân, rửa tay
• Nước sạch, thực phẩm an toàn
• Vệ sinh môi trường
• Cách ly người bệnh

5.2. Dự phòng đặc hiệu

1. Miễn dịch thụ động:
   • Gamma globulin 0.02 ml/kg tiêm bắp
   • Hiệu quả 80-90% nếu tiêm sớm
   • Chỉ định:
     • Trước phơi nhiễm: 0.02 ml/kg (3 tháng)
     • Sau phơi nhiễm: trong vòng 2 tuần
2. Miễn dịch chủ động:
   • Vaccine viêm gan A (HAVRIX, VAQTA)
   • Lịch tiêm: 2 mũi cách 6-12 tháng
   • Hiệu quả bảo vệ: 94-100%
   • Thời gian bảo vệ: 10-20 năm
   • Chỉ định:
     • Trẻ em từ 12 tháng tuổi
     • Người có nguy cơ cao
     • Đi đến vùng dịch tễ

Bảng 4: Liều gamma globulin dự phòng trước và sau phơi nhiễm

6. Phòng chống dịch

1. Báo cáo ca bệnh
2. Điều tra nguồn lây
3. Cách ly người bệnh
4. Tiêm phòng cho người tiếp xúc
5. Kiểm tra nguồn nước, thực phẩm

Tài liệu tham khảo

• Abutaleb A, Kottilil S: Hepatitis A: epidemiology, natural history, unusual clinical manifestations, and prevention. Gastroenterol Clin North America 2020; 49: pp. 191-199.
• Foster MA, et. al.: Increase in hepatitis A virus infections—United States, 2013-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68: pp. 413-515.
• Langan RC, Goodbred AJ, Hepatitis A: Am Fam Physician 2021; 104: pp. 368-374.
• Lemon SM, et. al.: Type A viral hepatitis: a summary and update on the molecular virology, epidemiology, pathogenesis and prevention. J Hepatol 2017; 68: pp. 167-184. 
• Linder KA, Malani PN: Hepatitis A. JAMA 2017; 318: pp. 2393.
• Nelson N, et. al.: Update: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of hepatitis A vaccine for postexposure prophylaxis and for pre-exposure prophylaxis for international travel. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67: pp. 1216-1220.