Phân biệt giữa tổn thương phổi cấp liên quan truyền máu với quá tải tuần hoàn kết hợp với truyền máu

Robert C. Skeate and Ted Eastlund

Current Opinion in Hematology 2007, 14:682–687

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

GIỚI THIỆU

Phản ứng truyền máu (transfusion reactions) có thể rất khó để đánh giá [1]. Xác định chẩn đoán chính xác là rất quan trọng bởi vì có liên quan đến bệnh nhân, người cho máu, và các sản phẩm khác liên quan đến người cho [2]. Phản ứng truyền máu trên phổi (pulmonary transfusion reactions) có thể đặc biệt khó khăn để điều tra. Chẩn đoán phân biệt bao gồm các phản ứng dị ứng/phản vệ, tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI), quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO), lây nhiễm vi khuẩn, và phản ứng tán huyết do truyền máu [3].

Đặc biệt là bệnh cảnh trong đó bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp cấp do phù phổi, và BS nghi ngờ TRALI so với TACO [4]. Các đặc điểm lâm sàng là tương tự, và không có xét nghiệm chẩn đoán nào đáng tin cậy để phân biệt. Thực tế là một bệnh nhân có thể đồng thời có cả hai, việc này chỉ thêm phần phức tạp [5,6,7]. Tuy nhiên, việc điều trị và xử trí bệnh nhân, và những can thiệp cho người hiến máu của hai phản ứng hoàn toàn khác nhau. Bài báo này sẽ xem xét các bài báo gần đây trong các tài liệu khoa học liên quan đến chẩn đoán TRALI và TACO, nhằm để phân biệt chúng.

Quá tải tuần hoàn kết hợp với truyền máu (TACO)

Mặc dù thực tế là TACO là một biến chứng được ghi nhận trong truyền máu trong nhiều thập kỷ nhưng nó vẫn nhận được sự chú ý trên y văn [8].

Không có khái niệm toàn diện về TACO [9]. Trong hoặc vài giờ sau khi truyền máu, bệnh nhân sẽ bị suy hô hấp, và có thể biểu hiện khó thở khi nằm, tím tái, nhịp tim nhanh, và cao huyết áp. Ran phổi, một số bệnh nhân có tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim S3, hoặc phù chi dưới. X quang phổi có thể cho thấy bóng tim to và thâm nhiễm mô kẽ phổi, nhưng không phải tất cả bệnh nhân bị suy tim đều có những bất thường này [10].

TACO ước tính tỷ lệ mắc dao động từ 1/3.000 đến 8% truyền máu phụ thuộc vào dân số bệnh nhân và phương pháp báo cáo [5,11]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của 8902 truyền máu trong 1351 bệnh nhân ICU, TACO chiếm 1/356 truyền máu [12]. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất đối với TACO bao gồm trẻ < 3 tuổi và người > 60 tuổi, đặc biệt là những người có rối loạn chức năng tim [13].

Sinh bệnh học của TACO tương tự như suy tim sung huyết cấp: tăng CVP và thể tích máu phổi gây ra tăng áp suất thủy tĩnh dẫn đến thoát dịch vào khoảng phế nang [8].

Điều trị TACO bắt đầu với việc ngừng việc truyền máu. Suy hô hấp được điều trị với hỗ trợ hô hấp cần thiết để duy trì oxy hóa cho bệnh nhân. Thuốc lợi tiểu được dùng để loại bỏ dịch quá tải. Thông thường truyền máu tiếp theo phải chậm hơn, nhưng không có bằng chứng chính thức nào cho thấy đây là một can thiệp có hiệu quả [9].

Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu

TRALI là thương tích phổi cấp tính (ALI) xảy ra trong hoặc sau khi truyền máu. Nó đã nổi lên như là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do truyền máu báo cáo cho Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ [14].

Các bệnh nhân được truyền máu gần đây có suy hô hấp, thiếu oxy máu, ran phổi, và thâm nhiễm hai bên trên X quang ngực. Suy hô hấp có thể trầm trọng đến mức cần thông khí cơ học. Các đặc điểm khác bao gồm hạ huyết áp, sốt và giảm bạch cầu thoáng qua. Điều trị hỗ trợ hô hấp tùy thuộc vào mức độ suy hô hấp. Từ 5-25 % trường hợp tử vong, nhưng hầu hết bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong vòng 3 ngày [15,16].

TRALI kết quả từ sang chấn qua trung gian bạch cầu đa nhân trung tính cho hệ mạch máu phổi. Mô hình được đề xuất hiện nay là một giả thuyết “hai quả đấm”, trong đó một kích thích ban đầu gây ra sự tích tụ neutrophil trong các mao mạch phổi, và một kích thích thứ phát gây ra các neutrophils “kích hoạt”, phá hủy lớp nội mạc làm cho dịch và protein rò rỉ vào khoang phế nang [17]. Neutrophil có thể được mồi (priming) và sau đó “kích hoạt” bằng các kích thích tiền viêm ở bệnh nhân có tình trạng bệnh tật nhất định, hoặc hoặc được truyền máu hoặc các sản phẩm của máu.

Các phơi nhiễm bệnh nhân có thể dẫn đến việc “mồi” các bạch cầu đa nhân trung tính bao gồm phẫu thuật, tổn thương mô, và nhiễm trùng. Các kích thích tiền viêm có thể truyền vào cùng lúc với các sản phẩm máu bao gồm: neutrophil-specific hoặc anti-human leukocyte antigen (HLA) antibodies, hoặc các lipid có hoạt tính sinh học. Yêu cầu cho cả việc mồi và kích hoạt của bạch cầu đa nhân trung tính giải thích tại sao một sản phẩm từ người cho máu có kháng thể HLA có thể gây TRALI cho một bệnh nhân phẫu thuật và không gây ra phản ứng lâm sàng ở một bệnh nhân thiếu máu tương đối khỏe mạnh, ngay cả khi cả hai bệnh nhân đều dương tính với các các kháng nguyên liên quan. Các kháng thể đặc hiệu neutrophil dường như có khả năng mồi và kích hoạt bạch cầu trung tính, và có thể gây TRALI ở những người nhận khỏe mạnh [17].

Vào tháng 4 năm 2004, một hội nghị đồng thuận quốc tế được triệu tập để định nghĩa về TRALI [18]. Những người tham gia đã cho ra một định nghĩa hữu ích của ALI [19], và họ quyết định sử dụng nó làm cơ sở để xác định sự có mặt của ALI ở bệnh nhân ứng viên TRALI. ALI đã được xác định khi xuất hiện tình trạng thiếu oxy máu cấp tính với các thâm nhiễm 2 bên trên chụp X quang phổi, và không có bằng chứng về tình trạng quá tải tuần hoàn. Vì những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác của ALI thường xuyên được truyền máu nên họ đã tạo ra một định nghĩa hai cấp: TRALI và TRALI có khả năng (possible TRALI). TRALI là ALI xảy ra trong hoặc trong vòng 6 giờ sau truyền máu, và không có mối quan hệ thời gian với một yếu tố nguy cơ thay thế cho ALI (các yếu tố nguy cơ đối với ALI được tóm tắt trong [21]). TRALI có khả năng được sử dụng khi có một mối quan hệ thời gian rõ ràng với một yếu tố nguy cơ thay thế cho ALI. Một giới hạn quan trọng của định nghĩa này là bệnh nhân bị quá tải tuần hoàn không thể xác định có ALI hoặc TRALI.